清咽利膈湯加減治療70例痰熱蘊結型慢喉痹臨床觀察

柯美華，龔文珠

(浙江省杭州市桐廬縣中醫院治未病科，浙江 杭州 311500)

慢喉痹，臨床表現多以咽部不適，干、癢、脹，分泌物多而灼痛，易干嘔與有刺激性咳嗽，病程長且易反復發作等特點為主。病因病機多概括為肺、胃、脾、肝、腎等臟腑功能失調，風、熱、濕、疫等邪氣乘機侵犯機體，邪氣郁而化火上炎于咽喉。清著名醫家葉天士在《溫熱論》中認為：“溫邪上受，首先犯肺”[1]，咽喉乃肺衛之門戶，因此火熱之邪最易侵襲咽喉，其表現多為火熱上炎于咽喉。現代醫學常稱之為慢性咽炎，常因飲酒過度、感冒受涼、疲勞等因素加重，遷延難愈。中醫藥治療可有效降低慢喉痹的病發率及復發率。本文主要闡述筆者采用清咽利膈湯加減治療痰熱蘊結型慢喉痹患者，并設對照組觀察兩組臨床療效，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

受試者均來自2015年7月—2016年8月期間本院門診收治的痰熱蘊結型慢喉痹患者，共計70例，根據納入標準將其分成治療組和對照組，各35例。由表1可知，兩組患者治療前性別、年齡方面、平均病程等進行分析等比較，差異無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

參照國家中醫藥管理局于2012頒布的《中醫病證診斷療效標準》[2]中的中醫耳鼻喉科病證診斷療效標準中慢喉痹中的痰熱蘊結型診斷標準擬定。

表1 兩組患者一般資料比較

①病史:病程較長，咽部不適癥狀時輕時重。常有急喉痹[3]反復發作病史，或因鼻窒而長期張口呼吸，或因煙酒過度，環境空氣干燥、粉塵異氣刺激等導致發病。

②臨床癥狀:咽喉不適，因受涼、疲勞、多言之后癥狀較重。咳嗽、咳痰黏稠，口渴喜飲。

③檢查:患者經醫生咽部檢查，可見咽部黏膜充血呈深紅色，肥厚，有黃色分泌物附著。舌紅，苔黃膩，脈滑數。

1.3 納入標準

①符合上述診斷標準者；②年齡≥14歲；③根據病史、患者知情同意情況下自愿參加本研究者。

1.4 排除標準

①不符合上述診斷標準和納入標準者;②不能堅持治療，無法判斷療效者及資料不全者;③中途脫落者。

1.5 觀察指標

對患者的臨床癥狀在治療前后的程度進行評估。評分標準：對咽部癥狀如：咽痛、咽癢，干咳、咳痰，咽部淋巴濾泡等體征進行評分，評分越多，病情越重。將咽部癥狀及體征的輕重程度分為：正常：0分；輕度(癥狀及體征輕，易忍受)：3分；中度(癥狀及體征明顯，能忍受)：6分；重度(癥狀不能忍受，影響生活)：9分。

1.6 療效評定

參照國家中醫藥管理局2012年制定的《中醫病證診斷療效標準》中慢喉痹診療標準。①痊愈:咽部癥狀消失,咽充血消失,咽喉壁增生的淋巴組織消失,咽側索無腫脹,停藥6個月無復發。②好轉:咽部癥狀明顯減輕,咽充血減輕,咽喉壁增生的淋巴組織減少。③無效:癥狀和體征無明顯變化。

2 治療方法

2.1 治療組

清咽利膈湯加減,基本方藥物組成：連翹9 g，炒黃芩6 g，薄荷3 g，金銀花9 g，炒桑葉9 g，甜杏仁9 g，赤芍9 g，象貝9 g，忍冬藤15 g，桔梗3 g，生甘草3 g，射干3～5 g，山豆根3～5 g，炒桑白皮9 g。每日1劑，水煎400 mL，早晚分2次服，每療程20 d，1個療程后觀察臨床癥狀及不良反應，并評定療效。

2.2 對照組

復方魚腥草顆粒(國藥準字Z20010131)，開水沖服，每次1袋，每日3次。金蓮花顆粒(國藥準字Z10920022)，開水沖服，每次1袋，每日3次。每療程20 d，1個療程后觀察臨床癥狀及不良反應，并評定療效。

2.3 統計學方法

統計學軟件SPSS19.0統計學軟件進行統計學分析，兩組比較，符合正態分布時采用t檢驗，不符合正態分布時采用秩和檢驗，計算資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

3 結果

兩組患者治療前后咽部癥狀及體征評分比較，治療組與對照組在治療前的臨床癥狀及體征評分經t檢驗，P>0.05差異無統計學意義，具有可比性。兩組在治療1個療程后，P<0.05，差異有統計學意義,治療組在治療1個療程后的咽部癥狀及體征減輕較對照組明顯，見表2。

表2 兩組治療前后咽部癥狀及體征評分變化比較

注:與治療前比較，*P<0.05

臨床療效比較,兩組患者經1個療程治療后，治療組患者痊愈25例，好轉9例，無效1例，治愈率71.43%，總有效率為97.14%；對照組患者痊愈12例，好轉13例，無效10例，治愈率34.28%，總有效率為71.43%；兩組患者治愈率、總有效率比較，治療組明顯優于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組病例治療后臨床療效比較(例)

注:與對照組比較，*P<0.05

4 典型病例

病例一，葉某某，女，41歲，病案號：D11936087,于2015年12月至我院治未病科門診就診，主訴：反復咽部不適1年余，現病史：咽癢，咽后壁有濾泡，側壁紅腫，伴咳嗽，近期有感冒，無惡寒發熱，無頭痛頭暈等不適，大便干結，小便正常，舌質紅苔黃黏膩，舌尖邊紅，脈滑數、略弦，曾流產2次，否認其他病史，否認藥物、食物過敏史，診斷為慢性咽炎，曾反復使用抗生素，效果不顯，此病辨為慢喉痹，證屬痰熱蘊結型，治宜清肺胃郁熱，化痰利咽，方用清咽利膈湯加減，基本方藥：連翹9 g，炒黃芩6 g，薄荷3 g，金銀花9 g，炒桑葉9 g，甜杏仁9 g，忍冬藤15 g，桔梗3 g，生甘草3 g，射干3～5 g，山豆根3～5 g，炒桑白皮9 g，黛蛤粉15 g，炒川楝子9 g，醋延胡索6 g，玄參12 g，每日1劑水煎服400 mL，分早晚2次服，服用1個療程(20 d)后，觀察咽喉部，咽癢，咽后壁濾泡，側壁紅腫，咳嗽等癥狀消失，停藥6個月后回訪，不再復發。

病例二，戴某某，男，43歲，病案號：D12927836，于2016年4月至我院治未病科門診就診，主訴：反復咽癢咽痛3年余，伴咳嗽咳痰，痰黃、粘，咽喉紅腫，可見咽部黏膜有深紅色充血，近期感冒及飲食辛辣后加劇，睡眠不佳，夜難入寐，無頭痛頭暈等其它不適，二便正常，舌質紅，苔黃，舌尖紅，脈滑數，既往身體健康，否認其它病史，否認藥物、食物過敏史，因反復出現咽炎急性期癥狀，多次我院急診門診抗生素靜滴治療，效果欠佳，診斷為慢喉痹，證屬痰熱蘊結，治宜清肺胃郁熱，化痰利咽。方用清咽利膈湯加減，基本方藥：炒桑葉10 g，炒桑白皮10 g，苦杏仁9 g，赤芍10 g，浙貝母10 g，金銀花10 g，連翹10 g，忍冬藤15 g，薄荷3 g，桔梗3 g，甘草3 g，射干3 g，山豆根3 g，炒黃芩6 g，青蒿9 g，煅蛤殼12 g，煅龍齒15 g，煅紫貝齒15 g，每日1劑，水煎服400 mL，分早晚2次服，服用1個療程(20 d)后，觀察咽部充血明顯減輕，咽后壁濾泡消失，咽痛咽癢、黏膜紅腫均減輕，停藥6個月后回訪，癥狀明顯減輕。

5 討論

“喉痹”病名最早見于戰國時期的《五十二病方》，其中記載了“嗌痛”“喉痹”“益雎”等咽喉疾病的名稱[4]。而在《黃帝內經》中稱咽為“咽喉”，喉為“喉嚨”明確定義咽與喉的解剖定位。因此自古至今“喉痹”就作為常見疾病存在于臨床疾患之中，此病常發于咽喉部一側或兩側的組織病變，多表現為咽喉紅腫疼痛，常分為急喉痹與慢喉痹。慢喉痹，較急喉痹而言，病程長久，屬于“喉痹”范圍，其病因在《素問·六元正紀大論》中論述：“天政布，炎暑至，……民乃熱中……喉痹。”[5]至漢張仲景著《傷寒論》中第八十五條：“咽喉干燥者，不可發汗。”[6]因此《內經》至《傷寒論》皆認為“熱”乃喉痹的主要病因。而病機在《素問·陰陽別論》中論述為：“一陰一陽結，謂之喉痹。”唐王冰的《內經》注釋：“一陰為心主之脈，一陽為三焦之脈，一陽謂三焦之脈，三焦、心主，脈并絡喉，氣熱內結，故為喉痹。”論述十二經陰陽從熱化，并絡于喉，感邪則結郁化火熱，而為喉痹[7]。然此“熱”為“郁熱”，邪在機體易“郁”而化火、化熱，易焦灼上炎于咽喉則發為慢喉痹。且“脾胃為生痰之源”“肺為儲痰之器”，此邪為“痰”，郁久亦化火熱，因此痰熱郁結于咽喉，則病程遷延難愈發為痰熱蘊結型慢喉痹，其病位在脾、肺、胃，因此治療方法上宜清肺胃郁熱、化痰、利咽為主。

本文中清咽利膈湯原方出自《喉科紫診集》，基本藥物組成：連翹15 g，梔子12 g，黃芩9 g，黃連6 g，薄荷9 g，牛蒡子9 g，防風12 g，荊芥12 g，甘草6 g，金銀花12 g，玄參6 g，大黃6 g，桔梗6 g，玄明粉3 g。治法為解表清里，瀉熱解毒，表里同治。但此方藥性偏苦寒，清瀉攻毒之力強，多用于急性喉痹患者，且患者體質多壯實，因苦寒傷陰，則不宜用于陰虛有火兼痰熱蘊結之慢喉痹患者。現清咽利膈湯基本藥物組成：連翹9 g，炒黃芩6 g，薄荷3 g，金銀花9 g，炒桑葉9 g，炒桑白皮9 g，甜杏仁9 g，赤芍9 g，象貝9 g，桔梗3 g，生甘草3 g，忍冬藤15 g，射干3～5 g，山豆根3～5 g。此方研究者為丁氏流派的傳承人陳金龍老先生，筆者跟師于陳金龍老師2年，臨診10余年，協助老先生翻閱大量的古籍，最終從馬培之、丁甘仁醫案中領悟到治療咽喉疾病的思路及主方，將清咽利膈湯、瀉白散、銀翹散三方加減整合再加上治療咽喉的要藥射干、山豆根成為適合現代人痰熱蘊結型體質的清咽利膈湯。全方用藥用量清靈，取清輕達上之意，方中金銀花、連翹、薄荷、炒桑葉皆性涼而質輕，宣透上焦肺衛之邪。桑白皮炒制是為去其苦寒之性，免傷肺胃之陰，取其瀉肺熱之用。炒黃芩清泄肺胃之熱亦不傷陰。甜杏仁潤降肺氣而不傷陰。赤芍清熱涼血，解毒化瘀，浙貝化痰止咳，解毒散結，這兩味藥合用能消停痰留瘀。桔梗，射干，山豆根，生甘草皆為清熱解毒利咽消腫的要藥，其中射干和山豆根的用量非常講究，皆是苦寒肅降之藥，藥量一定要輕，過量則不僅藥過病所而不及，且大傷脾、肺、胃之陰。

縱觀全方共起清肺胃郁熱，化痰、利咽之效，而方中時時顧護陰液，護及脾、肺、胃之陰，經過多年臨床的實踐，此方療效卓著。清代名醫吳鞠通在《溫病條辨》中指出“治上焦如羽，非輕不舉”，藥量過重則藥過病所而不及，因此方中藥量不能隨意加重，如有刺激性咳嗽，一般服用2到3劑即可減輕癥狀，效果顯著，此方在運用時當辨證論治，靈活加減。如痰熱蘊結之體則原方不動；若陰虛火旺之體則要加上玄參、南沙參、北沙參；若肝火上炎引起則加用黛蛤散，牡丹皮，焦梔子；腎陰不足，腎水不能上潤慢喉痹患者則可加入玄參、南沙參、北沙參、麥冬等補肺陰之藥，取其“虛則補其母”。