肺炎，壓垮老人的最后一根稻草

黃祺

馬桶旁裝上把手，走廊里沒有任何樓梯或者斜坡，床邊設置了幫助老人起床的支撐裝置……上海市區一家二級醫院的老年科，住院病房經過了精心的設計。護士對每一位住院患者和他們的家屬做防跌倒教育，護理中也時刻注意預防老人跌倒。

防跌倒為什么成為老年科病房“第一要務”？醫生會告訴你：跌倒對于老人的危險不僅在于外傷，更重要的是一旦跌倒臥床，本身免疫力低下的老人就馬上面臨肺炎的威脅，而肺炎，往往是壓垮老人的最后一根稻草。

上海市區一家三甲醫院，呼吸科“一床難求”已經持續多年，到了冬春流感季，床位更加緊張。這里住院的病人中，慢性支氣管炎患者占了多數，這種病大家通常稱為“老慢支”，老慢支一旦合并細菌感染，或者合并發生心衰，病情很可能快速轉變為重癥肺炎，救治會變得非常棘手。

這些年，我們“談癌色變”，但事實上全球范圍內，肺炎才是疾病負擔最重的一種疾病，重癥肺炎的死亡率可以達到40%。

入冬后的重癥病房中，多是老年人的心腦血管病、肺炎。

臨床醫生對這一點這毫不懷疑：如果65歲以上老人患肺炎住院，必須謹慎對待，一旦轉為重癥肺炎，則預示著很大的生命風險。

導致老人住院的主要原因中，肺炎首當其沖。世界各國的流行病學調查和中國的相關數據顯示，細菌感染和病毒感染是肺炎主要病因，其中肺炎球菌和流感病毒分別是細菌感染和病毒感染中最重要的病原。

找到主要病原是一個好消息，治療可以更有針對性，更重要的好消息是，肺炎球菌和流感感染都可以通過接種疫苗進行預防。不過在中國，預防肺炎的觀念還相對較弱，疫苗接種這種最有效和最經濟的疾病預防方式，還沒有受到更多人的重視。

肺炎下的上海中年

今年45歲的陳靜（化名），曾認真地看完了那篇被熱傳的網絡文章《流感下的北京中年》，沒想到僅僅一年后，類似的經歷就出現在自己身上。

陳靜是一家外企中層管理者，人生可謂順風順水。著名高校畢業后，陳靜在海外工作多年，回國后進入外企，憑借優秀的工作表現，成為外企重要部門的管理者。陳靜的職業決定了她快節奏的生活方式，每天日程都排得滿滿的。她經常飛到國外處理事務，在國內也要出差全國各地，生活常態是：“回家打開行李箱，把臟衣服拿出來，換一箱干凈衣服，第二天又出差。”但因為熱愛這份事業，陳靜從來沒有因為辛苦而抱怨。

忙碌多年，陳靜不知道什么叫“后顧之憂”，直到今年夏天母親生病。

十年前，陳靜父親過世，母親表示想要獨自生活，于是留在了老家。“我媽媽退休前是醫生，一位知識女性。她喜歡安靜，身體也不錯，作息規律，她覺得自己生活，看看書、聽聽音樂，清凈舒服?！?年前，母親80歲，可能是感覺身體健康狀況有所下降，主動提出能不能跟女兒一家一起住?！拔液芨吲d她愿意來跟我一起住?！?/p>

與母親同住后，陳靜得以重溫久違的母女溫情。不出差的早上，母親會為女兒女婿準備好他們喜歡的早點，周末如果在家，陳靜就陪母親到公園散散步。

今年夏天，生活被一場感冒打亂。一開始，母親只是有感冒癥狀，發燒，精神萎靡，陳靜帶母親到醫院就診，開了藥，回家慢慢休養。兩周后，母親基本恢復。但過了大概一個月，母親又感冒了，在醫生的建議下住院治療。顯然，兩次感冒讓這位高齡老人的呼吸系統受到了嚴重的打擊，免疫功能變得脆弱，無法抵御外界任何細菌、病毒的騷擾。

9月，母親再次發燒，只用了一天時間，就臥床難起了。母親已經無法自己到醫院，陳靜撥打了120電話，請求急救車的幫助。送到醫院，母親被診斷為肺炎，立即住院治療。這一次，病情比此前嚴重很多，醫生用了大量的抗生素，才慢慢控制住病情。病床上母親的虛弱程度，是陳靜從未見過的，有時候甚至出現短暫的神志不清。

自從母親住院，陳靜推掉了一些不是那么緊急的工作，下班后盡量到醫院陪伴母親，但這段時間有一個重要的海外會議陳靜必須參加，讓她兩難。幸好，臨近出差時間，母親病情逐漸穩定下來?！白詈笪疫€是去了，但提前回國，別的同事還沒走我先走了。”

肺炎對于母親這樣的高齡老人意味著多大的危險，陳靜非常清楚?！读鞲邢碌谋本┲心辍防?，作者的父親只有60歲，身板硬朗，卻被突如其來的流感擊倒，流感引發的重癥肺炎最終奪走了他的生命。母親的病床邊，陳靜常常也有自責的想法：是不是工作太忙沒有照顧好母親，是不是應該早點讓母親打肺炎疫苗和流感疫苗……

住院兩周，母親總算退燒，各項檢查指標趨于正常，可以出院回家了?！澳赣H身體明顯大不如前，現在只能在房間里少量活動，出門靠輪椅，住家阿姨24小時照顧著?！卑肽昵斑€在為自己準備早點的母親，如今完全需要別人的照顧，這讓陳靜感慨萬分——所謂“歲月靜好”，都是因為家中老人健康，而別人眼中光鮮的中產生活，在疾病面前是有那么點不堪一擊的。

襲擊最脆弱的一老一小

陳靜的經歷，恐怕是眾多中年人的共同經歷，家中老人生病，可以瞬間讓一個城市家庭亂了方寸。

有統計數據顯示，老人肺部感染的死亡率為36%，而80歲以上老人肺炎的死亡率則在50%以上，是80歲以上高齡老人的首位死因。復旦大學附屬中山醫院呼吸科教授何禮賢告訴《新民周刊》記者，世界衛生組織2018年發布的一個公報中，對2016年世界人口死亡原因做了排序，十大死亡原因里下呼吸道感染排第四位，下呼吸道感染主要就是肺炎。在低收入國家中，下呼吸道感染帶來的死亡率位居第一位，高收入國家中下呼吸道感染死亡率排第六位。我國臺灣地區2017年的人口死亡原因排序，第一位是腫瘤，第二位是心臟病，第三位是肺炎。

中國成年人肺炎流行病學調查資料比較缺乏，但臨床醫生對這一點這毫不懷疑：如果65歲以上老人患肺炎住院，必須謹慎對待，一旦轉為重癥肺炎，則預示著很大的生命風險。這也是本文一開始所述，醫院老年科病房把預防老年人跌倒、預防肺炎發生作為頭等大事的原因。

肺炎為何會成為壓垮老人的最后一根稻草？這要從社區獲得性肺炎致病病原說起。

2019年在西班牙召開的歐洲呼吸學會（ERS） 2019年學術年會（ERS2019）上，上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院院長瞿介明教授向全世界同行分享了報告《從病原學角度看重癥CAP臨床診治進展》。瞿介明教授牽頭的這項重癥社區獲得性肺炎CAP流行病學研究，目前已經得到部分階段性成果?！把芯堪l現，中國重癥肺炎患者的致病原因中，病毒和細菌感染是最主要的病因;病毒里的流感病毒和細菌里的肺炎球菌感染，是最主要的病原;其他的非典型病原體中，支原體和衣原體排第一。上面這三個結論跟國際上的情況相一致。”

中國人對2003年非典疫情引發的恐慌記憶猶新，當時的疫情由一種過去從未出現過的病原體——SARS病毒引起，因為早期沒有鑒別出這種病毒，而且病情兇猛，造成了高病死率的慘痛后果。與非典疫情中的病原體相比，社區獲得性肺炎最主要的病原體并不是陌生的敵人，醫學對肺炎球菌和流感病毒已經有了相當多的研究。

早在1881年，近代微生物學奠基人路易·巴斯德（Louis Pasteur）和另一位生物學家G. M. Sternberg，就從患者痰液中分離出肺炎球菌。肺炎球菌可以定植在我們的鼻腔里，如果你的免疫系統健全，那么這種細菌并不會讓人生病。肺炎球菌通過呼吸道飛沫傳播，一個噴嚏，就可以讓肺炎球菌從一個人傳播到一群人。

當肺炎球菌遇到一個免疫力有缺陷的人，那么它就可以突破屏障，進入血液，來到各個器官。肺炎球菌進入下呼吸道可以引起肺炎;穿過血腦屏障，可以引起細菌性腦膜炎;穿過肺泡上皮細胞、侵襲血管內皮細胞進入血液，可以引起菌血癥和膿毒血癥;它還可以從鼻咽部移行進入鼻竇，引起鼻竇炎;通過咽鼓管進入中耳，引起中耳炎。

肺炎球菌廣泛地存在于我們的環境中，可以說每個人都不可避免地接觸它，免疫力未發育完全的嬰幼兒和免疫功能退化老人，是感染肺炎球菌并致病的高危人群。

據WHO統計，每年全球約有880萬5歲以下兒童死亡，其中約 47.6萬死于肺炎球菌感染。在發展中國家，肺炎球菌膿毒血癥和腦膜炎的病死率可高達20%和50%。世界頂級醫學期刊《柳葉刀》2009年發布的一項報告顯示，我國5歲以下兒童中，每年有174萬兒童被肺炎球菌襲擊，其中有3萬多名兒童因此夭折。肺炎球菌引發的腦膜炎，還會帶來嚴重的后遺癥，中國臺灣肺炎球菌性腦膜炎患兒后遺癥的發生率為52.6%，后遺癥包括智力遲鈍、聽力喪失、神經缺損、運動障礙、癲癇發作等。

2019 年1 月8 日，南京兒童醫院河西總院內，流感季生病的孩子。

2018 年10 月8 日，浙江省湖州市長興縣一家福利中心，為老人們免費接種流感疫苗。

老人，同樣是肺炎球菌感染主要襲擊的對象，在歐洲和美國，成年人社區獲得性肺炎住院病人中，約30 % -50 %的病人是因為肺炎球菌感染。

由中華預防醫學會疫苗與免疫分會編寫的《肺炎球菌性疾病免疫預防專家共識（2017版） 》指出，成年人易感人群和危險因素，包括年齡>65歲。也就是說，65歲以上的老人，是成年人中肺炎球菌感染的主要風險人群。

據2015年中國衛生統計年鑒顯示，2014年全國肺炎出院人數為187.3萬，病死率為0.64%;出院病例中，5歲以下兒童占63%，60歲以上老年人占16.7%。這些數據再次印證，肺炎球菌帶來的疾病威脅，主要在一老一小。

在中國，還有一些與西方國家不同的風險。中國家庭，隔代照顧的情況比西方更為常見，祖輩往往長時間和孫輩生活在一起，這樣的生活方式讓老人和小孩之間肺炎球菌的相互感染風險，變得更大。

何禮賢教授告訴《新民周刊》，盡管這些年中國肺癌高發，讓人們談癌色變，但從總體發病率和疾病負擔來說，肺炎對整個社會和家庭帶來的總體負擔更高?！胺窝讕淼慕洕摀^其他一些慢性病，包括一些腫瘤?！?h3>流感季肺炎“殺傷力”加倍

可以放大肺炎殺傷力的，還有流感。肺炎死亡率與流感暴發的曲線，可謂同頻共振，顯示出極強的相似性。

根據美國國家衛生統計中心（NCHS）死亡率監測系統的數據，2018年-2019年流感季，流感和肺炎的死亡率略高于預期。而近三年來，根據CDC數據，不管是正常流感季還是流感大暴發，肺炎導致死亡的病例數高于流感導致的病例數，而且兩個數據的變化趨勢驚人地一致。

據報道，在美國流感流行季節中，約50%的死亡病例死于肺炎，其中絕大部分是肺炎球菌感染所致。德國社區獲得性肺炎監測網絡的一項數據也顯示，與純流感相關性肺炎相比，合并肺炎球菌感染的患者，死亡率更高。

以上這些數據可以說明，肺炎球菌合并感染是流感季肺炎致死的主要病因。

中國的情況又是怎樣呢？我國學者做的一篇匯總分析，研究了1950年-2006年有關流感與細菌感染的相關文獻，研究結果顯示，肺炎球菌是流感合并感染的最常見致病菌。其中，流感大流行期間肺炎球菌占流感合并感染40.80%;季節流感期間肺炎球菌占流感合并感染的16.60%，均遠高于其他致病菌。

這個研究表明，在中國，流感合并肺炎球菌感染，也是最常見的肺炎合并感染。

肺炎球菌與流感病毒可謂沆瀣一氣，里應外合地加重患者的肺炎病情。研究認為，流感病毒可以損傷下呼吸道上皮層，使細菌更容易定植，并且流感病毒導致的其他病理變化，也有利于肺炎球菌致病。反過來，肺炎球菌也可以增強病毒的致病力。

因此，在流感季，各大醫院呼吸科會比平常更加忙碌，就診患者更多，而且病情較重的患者也會比平時要多。

這個研究表明，在中國，流感合并肺炎球菌感染，也是最常見的肺炎合并感染。肺炎球菌與流感病毒可謂沆瀣一氣，里應外合地加重患者的肺炎病情。

接種疫苗，最經濟有效的預防

今年的歐洲呼吸學會（ERS） 學術年會，主題是“預防”，剛剛從西班牙回到上海的瞿介明教授，在接受《新民周刊》采訪時特別強調了肺炎預防的重要性?！澳壳胺窝浊蚓怯幸呙缈梢灶A防的，在所有細菌性肺炎中，肺炎球菌疫苗的預防效果非常清晰，世界各國都推薦重點人群接種肺炎球菌疫苗?！?/p>

瞿介明教授認為，嬰幼兒和老人，是肺炎球菌疫苗接種點的重點人群?！袄夏耆私臃N肺炎球菌疫苗，不僅可以降低肺炎的發生率，即使發生肺炎以后，有了疫苗的保護，也會減輕肺炎的嚴重程度，改善患者治療的愈后?！宾慕槊鹘淌诮榻B，很多國家推薦流感疫苗和肺炎球菌疫苗聯合注射，可以為老人等重點人群帶來更好的預防效果。

中國有大量的患有呼吸道慢性病的患者，其中老年患者居多，如果老人本來就患有哮喘、慢阻肺、肺間質纖維化、支氣管擴張等慢性病，或者老年人有心臟疾病或者腎臟功能不全等問題，就更加需要接種疫苗來預防肺炎的發生，降低合并感染帶來的疾病風險。

除了老人和小孩，自身有免疫缺陷的青壯年，也要非常警惕肺炎球菌感染，這些特殊人群也應該是疫苗接種的重點人群。瞿介明教授認為，患慢阻肺的病人不管年齡多大，都有必要接受肺炎球菌和流感疫苗的接種預防。

此外，預防接種的重點人群還包括呼吸系統疾病方面患有慢性阻塞性肺疾病和哮喘患者;慢性心臟病患者;糖尿病;慢性肝病和肝硬化患者;慢性腎功能衰竭、腎病綜合征患者。免疫功能受損的HIV感染者，血液腫瘤患者、泛發性惡性腫瘤患者，器官移植和骨髓移植受者也包含在內。

《肺炎球菌性疾病免疫預防專家共識（2017版） 》中還特別提到，吸煙是成年人感染肺炎球菌的最大的獨立危險因素，吸煙可能導致口腔產生肺炎球菌定植，隨著年吸煙量的增加，患肺炎的風險也會增加。

由中華醫學會呼吸病學分會修訂的2016版《中國成人CAP診治指南》，是指導臨床醫生規范化診治的技術指南。其中關于預防的內容中特別指出：“肺炎球菌疫苗，可減少特定人群罹患肺炎的風險。13價肺炎球菌結合疫苗可覆蓋我國70%-80%的肺炎鏈球菌血清型，有良好的免疫原性。”指南還提到：“聯合應用肺炎球菌疫苗和流感疫苗，可降低老年患者的病死率。”

據了解，目前中國市場上有2種肺炎球菌疫苗：13價肺炎球菌多糖結合疫苗（PCV13）和23價肺炎球菌多糖疫苗（PPV23）。PPV23在2歲以下兒童中免疫效果較差，且無法通過重復接種增強免疫效果，因此國際上多數國家將免疫效果更佳的13價肺炎球菌多糖結合疫苗納入國家免疫規劃，為兒童、中青年和老年人接種。目前13價肺炎球菌多糖結合疫苗已在全球160多個國家獲批上市，其中超過125個國家將其納入本國的國家免疫規劃。

對于老年人群體，肺炎球菌引發的社區獲得性肺炎發病率高、治療難度大、死亡率高，接種PCV13疫苗可以更有效地預防該類疾病，已經有112個國家批準PCV13疫苗在全人群中接種。在我國，PCV13目前僅批準在2歲以下嬰幼兒中使用，未來隨著更多基于本國臨床使用證據的出現，這種疫苗也有望擴展到老年群體接種。

一葉知秋，隨著2019入秋第一波冷空氣的到來，流感疫苗接種的高峰時段開啟。去年，中國很多大城市曾出現過流感疫苗供不應求的情況，今年國慶后，上海疾控部門早早向公眾公布，疾控部門已經全力為市民接種流感疫苗做好準備工作。

經過多年的科普宣傳，接種流感疫苗預防流感的觀念如今已經深入人心，但與流感疫苗同樣重要的肺炎疫苗，很多人還并不熟悉?！拔覀冡t學專業人員和媒體都有責任，讓更多的公眾了解接種肺炎球菌疫苗的重要性?！宾慕槊鹘淌谡f。