預防肺炎，公眾認識還不夠

朱凡

呼吸病學最重要的國際學術會議之一、歐洲呼吸學會（ERS） 2019年學術年會（ERS2019）于10月2日在西班牙馬德里落幕，上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院院長瞿介明教授在會議上向全世界同行分享了報告《從病原學角度看重癥CAP臨床診治進展》，報告引起了廣泛的關注。

從西班牙回國不久，瞿介明教授接受了《新民周刊》專訪。

肺炎球菌和流感病毒是最主要病原

《新民周刊》：您在今年歐洲呼吸學會學術年會上的報告引起了很大的關注，請簡要介紹這次報告的主要內容。

瞿介明：社區獲得性肺炎（CAP）是目前全球關注的公共衛生問題，也是對老年人群健康危害最大的疾病之一。社區獲得性肺炎（CAP）中的重癥CAP，因為預后差、死亡率高，至今仍是醫學上的重大挑戰。

中國社區獲得性肺炎（CAP）流行病學調查數據不完整，過去相關的研究比較缺乏。

2018年6月，由中華醫學會呼吸病分會感染學發起，由我牽頭的成人重癥社區獲得性肺炎多中心流行病學調查，在國內9個城市、17家單位啟動。這次流行病學調查患者收集范圍包括了急診科、呼吸科病房和呼吸重癥監護室，旨在通過前瞻性、多中心的調查研究，了解重癥CAP病原的季節性分布、不同病原體感染預后相關因素、臨床干預對預后的影響，得出我國重癥CAP疾病流行譜。

這些結果提示我們，診斷肺炎時要密切結合患者生活所在地的病原生物的流行病學特點，還要結合病人自身的環境接觸史和流行病學的病史。

近幾年中國呼吸疾病臨床研究工作有了非常大的進步，這次會議上，廣州的鐘南山院士和我的團隊參加了歐洲發起的一個國際支氣管擴張感染相關的研究，國外同行很愿意與中國學者有更多的合作。

《新民周刊》：流行病學調查結論對于重癥肺炎的治療能帶來什么樣的影響？

瞿介明：我們有望能夠完成國際上最大的一組前瞻性的重癥社區獲得性肺炎的流行病學研究。我們這次研究最大的特點是采用了病原微生物平行送檢的方式，這是中國第一次采用平行送檢的研究方式。

我們知道，臨床治療中一般抗菌藥物的起效需要兩到三天，如果有明顯效果那就可以繼續按照原有的方案治療。但是如果兩到三天沒有得到明顯的治療效果，感染病原又不清楚，這個時候更換藥物方案，傳統的方法按照經驗就帶有一定的盲目性。如果實現平行送檢，根據病原微生物檢查的結果，治療方案的調整就有了依據，這對于重癥肺炎的治療非常關鍵。

早期診斷明確重癥肺炎的病原非常重要，目前絕大多數的病原有相對應的藥物治療方法。隨著醫療技術的進步，支持治療的效果也很好，我們現在有各種各樣的呼吸機，有體外膜肺氧合（ECMO）支持等等技術手段，可以為出現呼吸衰竭的重癥肺炎患者贏得時間。

因為重癥肺炎可以通過盡快平行送檢明確病源微生物，為經驗性治療盡快轉化為目標治療提供有利的條件。

《新民周刊》：這次流行病學調查持續兩年，為什么需要做長時間的調查研究？

瞿介明：我們的項目兩次跨越四季，這樣我們就可以研究不同的季節里，重癥肺炎的病原分布有什么不一樣。比如說冬春季節會不會流感引發重癥肺炎多一些？一般我們觀察到南方的夏季，會出現重癥肺炎的小高峰，這是不是跟禽流感的流行有關系？季節差異、南北方地域差異與重癥肺炎之間的關系是怎樣的？我們通過這次臨床研究希望能回答相關的科學問題。

《新民周刊》：項目啟動一年，是否已經得到一些階段性的成果？

瞿介明：截至2019年6月，我們的項目共入組226例病例，一年時間得到了一些初步的數據。

從病原學數據初步分析看，重癥肺炎病因中，單一細菌感染占24%，單一病毒感染占21%，混合感染占13%;另見數例螺旋體等少見病原體感染。也就是說，單一的細菌感染和單一的病毒感染是重癥肺炎的主要病因。細菌病原里，肺炎球菌仍然是第一位的病原;病毒病原里，流感病毒排第一位。除了這些主要的病原，我們還發現了一些非流感病毒同樣也可能引起肺炎，其他的一些非典型病原體中，支原體和衣原體排第一。

上面這些結果，與國際上一些主流的研究結論是一致的，這些結果也表明了我們的病原微生物檢測的技術平臺完全是可信的。

《新民周刊》：這個研究中還有哪些特別的發現？

瞿介明：我們的確有一些國際上報道比較少的發現。比如像鸚鵡熱衣原體，也可以引發重癥肺炎，這個以前可能很多人都會忽略。還有，鉤端螺旋體也是病原，國際上報道也很少。我們發現有4例鉤端螺旋體感染病人，他們都有經常赤腳在水里抓魚的經歷，可能是豬的排泄物污染了水，然后鉤端螺旋體通過皮膚進入血流，引起了肺炎。

這些結果提示我們，診斷肺炎時要密切結合患者生活所在地的病原生物的流行病學特點，還要結合病人自身的環境接觸史和流行病學的病史。比如診斷時要問他的職業、他有沒有和禽類接觸等等。

接種疫苗，預防肺炎效果明確

瞿介明牽頭的臨床研究，揭示了中國社區獲得性重癥肺炎主要的病原體，是肺炎球菌和流感病毒。

《新民周刊》：今年歐洲呼吸學會學術年會的主題是“預防”，社區獲得性肺炎的預防，哪些人群是重點人群？

瞿介明：老年人和兒童是社區獲得性肺炎預防的重點人群，除此之外就是存在免疫功能缺陷的人群。嬰幼兒肺和免疫功能沒有發育完全，老人隨著年齡的增長免疫功能減退。還有一些肝功能、腎功能不全的人，或者患有呼吸道慢性疾病的人，比如慢阻肺、哮喘、支氣管擴張等疾病的患者，他們都更需要預防和保護。另外，像醫護人員這樣的特殊人群，他們可能長期照顧病人，特別是流感高發季節，需要預防肺炎的發生。

《新民周刊》：目前有哪些效果明確的預防方式？

瞿介明：前面說到社區獲得性肺炎主要的病原是細菌和病毒，細菌里最多的就是肺炎球菌。對于肺炎球菌感染引起的肺炎，最好的預防就是疫苗。目前用接種疫苗來預防肺炎球菌感染引起的肺炎，效果非常明確，從衛生經濟學的角度對于社會來說也是最好的。

對于預防的重點人群來說，肺炎球菌疫苗和流感疫苗的接種都很有必要，甚至可以兩個疫苗聯合接種。

《新民周刊》：這些年家長們已經開始逐步重視給嬰幼兒接種肺炎疫苗，但老人的預防接種，還沒有得到足夠的重視，您認為原因是什么？

瞿介明：我認為主要還是對預防接種的重要作用了解不夠。有的人認為，今年我接種肺炎疫苗，就肯定不會得肺炎，如果還是得肺炎，說明沒有作用。這個想法其實是不對的。從流行病學的角度，疫苗需要一個群體廣泛的接種，在一定時期里會顯現出效果。可以肯定的是，人群中接種肺炎球菌疫苗后，肺炎發病率會明顯下降。接種疫苗后，即便發生肺炎，患者的病情也會比較輕，并發癥會減少，大大降低它的危害程度。

目前預防接種工作都在社區衛生中心開展，怎么能夠把三級醫院、二級醫院和社區衛生中心呼吸科和相關學科的醫生更好地聯動起來，為市民做更多的宣傳普及，我覺得我們在這方面還需要做更多努力。