不同時間點給予帕瑞昔布在肩關節鏡術后的鎮痛作用*

王守立，周曉波，劉福存，祝云利，李盈科

（1.浙江省臺州醫院 骨科，浙江 臺州 317000；2.上海長征醫院 骨科，上海 200050； 3.上海長征醫院 麻醉科，上海 200050）

關節鏡下治療肩袖損傷，由于其切口小、恢復快和手術效果確切，變得越來越普及[1-2]。術中骨贅的清除、滑囊的切除、內植物的置入和沖洗液灌注導致的組織擴展，都可能引起術后中度至重度的疼痛[3-4]。對于這種術后急性疼痛，可能會出現疏于處理或處理不當的情況[5-6]。術后疼痛處理不當，會增加諸如肺水腫、低氧血癥和心血管等并發癥的發生率，并延長住院時間，術后疼痛處理恰當有利于快速康復、減少并發癥、縮短住院時間及降低整個治療費用。此外，圍術期鎮痛藥物的用藥時間點對鎮痛的效果也很重要[7]。

阿片類藥物是治療術后疼痛的首選藥，但不良反應多，術前和術后階段聯合使用多種鎮痛方法的多模式鎮痛方案，可減少嗎啡的需求量，被廣為推薦[8-10]。甾體類消炎藥可以避免阿片類藥物不良反應，同時能減輕術后疼痛，起到很好的鎮痛作用。帕瑞昔布作為非甾體類消炎藥，其選擇性抑制環氧合酶-2 合成，對胃腸道功能影響小，且許多試驗顯示，帕瑞昔布能有效減輕術后疼痛，但不影響血小板聚集[8]。因此，帕瑞昔布已用于多種手術后的鎮痛處理。在國內外，關于不同時間點給予帕瑞昔布對肩關節鏡術后鎮痛效果影響的報道比較少，且目前對有無超前鎮痛作用仍有爭議。本文旨在探討在肩關節鏡下肩袖修補術圍手術期的不同時間點，使用帕瑞昔布的鎮痛作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究回顧性分析2014年6月-2015年5月在上海長征醫院接受肩關節鏡下肩袖修補手術的患者60例。其中，外傷19例，退行性損傷41例；男36例，女24例；年齡20～75 歲，全為單側肩關節。納入標準：①年齡在18 歲以上；②6 個月內沒有手術史，第1 次行肩關節手術；③肩袖撕裂術中需補術者；④同意參加本研究并簽署知情同意書。排除標準：①對磺胺類過敏者；②有心腦血管疾病者；③就診前長期服用鎮痛藥物史。本研究分3 組，術前組（A 組）21例：麻醉誘導期及麻醉后12 h 肌肉注射帕瑞昔布（商品名：特耐，批號：090404，規格：每支40 mg，美國Pfizer 公司生產）40 mg；術后組（B 組）21例，縫合切口時及縫合后12 h 肌肉注射帕瑞昔布40 mg；對照組（C 組）18例，術前及術后均沒有肌肉注射帕瑞昔布。3 組患者年齡、體重、體質指數（body mass index，BMI）、性別、手術時間和植入的鉚釘數比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 手術方法

所有患者均在全身麻醉下進行手術，術前均進行麻醉評估，美國麻醉醫師協會（American Anesthesia Association，ASA）分級在Ⅰ或Ⅱ級，各組間無明顯差異。手術均由同一名高級職稱醫生操作，患者取側臥位，患肢外展60°、前屈20°平均4 kg 皮膚牽引，取肩關節鏡常規入路，先評估盂肱關節，發現病變時相應處理，將關節鏡轉入肩峰下間隙，清理肩峰下間隙，并行肩峰下適當減壓，清理肌腱殘端使其新鮮化，在撕裂肩袖止點處打磨至滲血，在止點處固定1～3 枚帶線錨釘（美國強生公司），尾線縫合固定肩袖。術后肩關節外展支具固定；每兩小時冰敷1 次，每次20 min。

1.3 評價指標

1.3.1 視覺模擬評分 患者一到麻醉恢復室，就進行視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）（0 分：無疼痛；10 分：能想象到的最大疼痛）。當VAS＞3 分，靜脈注射鹽酸嗎啡注射液（規格：每支1 ml/10 mg，批號：20110820，東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司生產），可接受高達3 mg/次嗎啡，注射間隔時間最短為5 min。在麻醉蘇醒室觀察1 h 后回病房，返回病房后使用自控靜脈注射嗎啡鎮痛（單次給藥劑量1 mg，鎖定時間5 min）。術后24 h，每4 h 進行1 次VAS 疼痛評分。

表1 3 組患者一般資料比較Table1 Comparison of general information among three groups

1.3.2 嗎啡消耗量 記錄術后每4 h 嗎啡的消耗量和24 h 嗎啡總的消耗量。

1.3.3 肩關節被動活動度 術后24 h 測量輕度疼痛情況下肩關節被動前屈和外展活動度。

1.3.4 不良反應 記錄患者出現的惡心、嘔吐等不良反應及可能出現的上消化道并發癥。

1.4 統計學方法

應用SPSS 22.0 統計軟件分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用單因素方差分析，進一步兩兩比較采用q檢驗，計量資料采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3 組嗎啡消耗量比較

24 h 嗎啡總消耗量，C 組（41.2±8.0）mg，A 組（18.2±5.8）mg，B 組（24.1±5.6） mg。A 組 和B 組較C 組明顯減少（P=0.000），A 組較B 組也明顯減少（P＜0.01）。首次鎮痛的時間，C 組（19.9±7.7）min，A組（45.8±15.6）min，B 組（31.2±10.4）min，A 組和 B 組較C 組明顯延長（P＜0.01），且A 組較B 組也明顯延長（P=0.000）；術后24 h 肩關節被動前屈和外展活動度，A 組和B 組均較C 組明顯增加（P＜0.05），A組和B 組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.2 3 組患者各時間段嗎啡消耗量

在術后24 h 中，每4 h A 組和B 組嗎啡的消耗量較C 組明顯減少（P＜0.05）；A 組在術后第1 個4 h嗎啡消耗量比B 組明顯減少（P＜0.05），其余時間段內兩組間嗎啡消耗量差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

2.3 3 組患者VAS 評分比較

A 組和B 組在各時間點較C 組明顯降低（P= 0.000）；而A 組和B 組比較，除首次和術后4 h 外，其余時間段VAS 評分兩組之間差異無統計學意義（P＞0.05），在首次和術后4 h 中，A 組較B 組明顯降低（P＜0.01）。見表4。

表2 3 組患者術后觀察指標比較 （±s）Table2 Comparison of postoperative indexes among three groups （±s）

表2 3 組患者術后觀察指標比較 （±s）Table2 Comparison of postoperative indexes among three groups （±s）

注：1）與C 組比較，P ＜0.01；2）與C 組比較，P ＜0.05；3）與B 組比較，P ＜0.01；4）與B 組比較，P ＞0.05

組別 24 h 嗎啡消耗總量/mg 首次鎮痛時間/min 術后前屈活動度/（°） 術后外展活動度/（°）C 組（n =18） 41.2±8.0 19.9±7.7 79.0±15.0 80.1±18.6 A 組（n =21） 18.2±5.81）3） 45.8±15.61）3） 95.8±16.11）4） 93.3±14.42）4）B 組（n =21） 24.1±5.61） 31.2±10.41） 91.0±20.12） 95.3±23.22）F 值 64.12 23.57 4.68 3.57 P 值 0.000 0.000 0.013 0.035

2.4 3 組患者并發癥發生情況比較

所有患者均未出現上消化道出血。C 組有5例出現惡心、嘔吐，A 組和B 組各有2例出現惡心、嘔吐，3 組患者并發癥比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

表3 3 組患者術后各時間段嗎啡消耗量比較 （mg，±s）Table3 Comparison of dosage of morphine consumed at different time period after surgery among three groups （mg，±s）

表3 3 組患者術后各時間段嗎啡消耗量比較 （mg，±s）Table3 Comparison of dosage of morphine consumed at different time period after surgery among three groups （mg，±s）

注：1）與C 組比較，P ＜0.01；2）與C 組比較，P ＜0.05；3）與B 組比較，P ＜0.01；4）與B 組比較，P ＞0.05

組別 0～4 h 4～8 h 8～12 h 12～16 h 16～20 h 20～24 h C 組（n =18） 21.4±6.6 2.6±0.6 2.5±1.1 4.2±2.2 3.8±1.7 6.3±2.2 A 組（n =21） 12.1±5.51）3） 1.6±0.71）4） 0.9±0.71）4） 1.5±0.71）4） 1.0±0.51）4） 1.4±0.81）4）B 組（n =21） 16.7±5.52） 1.7±0.51） 1.0±0.51） 1.7±0.81） 1.2±0.81） 2.1±0.51）F 值 12.49 15.41 24.09 24.29 41.12 78.05 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

表4 3 組患者術后各時間點VAS 評分比較 （分，±s）Table4 Comparison of VAS score at different time period after surgery among three groups （score，±s）

表4 3 組患者術后各時間點VAS 評分比較 （分，±s）Table4 Comparison of VAS score at different time period after surgery among three groups （score，±s）

注：1）與C 組相比，P ＜0.01；2）與C 組比較，P ＜0.05；3）與B 組比較，P ＜0.01；4）與B 組比較，P ＞0.05

組別 0 h 4 h 8 h 12 h 16 h 20 h 24 h C 組（n =18） 7.3±0.8 3.8±0.5 2.6±1.1 1.7±0.6 2.2±0.6 2.0±0.7 1.9±0.5 A 組（n =21） 4.9±1.21）3） 2.7±0.31）3） 1.4±0.41）4） 1.2±0.41）4） 1.3±0.41）4） 0.9±0.31）3） 1.2±0.41）4）B 組（n =21） 6.0±1.01） 3.0±0.41） 1.6±0.71） 1.3±0.62） 1.0±0.51） 1.1±0.41） 1.1±0.41）F 值 26.74 44.45 12.21 5.81 27.12 23.04 18.82 P 值 0.000 0.000 0.000 0.005 0.000 0.000 0.000

3 討論

術后疼痛管理直接影響到患者的快速恢復、早期康復及患者的滿意度，已越來越受重視。既往的研究表明，肩關節鏡下肩袖修補術后24 h 內疼痛最為嚴重，隨后疼痛逐漸消失[11]。

肩袖修補術后的鎮痛方案比較多。傳統的方案為使用阿片類鎮痛藥，并已廣泛用于骨科術后鎮痛，被認為是骨科術后鎮痛的金標準，但存在惡心、嘔吐及低血壓等反應。冷療也已廣泛應用于肩袖修補術后鎮痛，冷療通過降低盂肱關節和肩峰下間隙的溫度，從而降低蛋白水解酶的活性，以阻止對關節軟骨的破壞及減輕隨后的疼痛[12-13]。在本研究中，術后都使用了冰敷鎮痛。肩胛上神經阻滯聯合全身麻醉起效快、減少術中麻醉藥物的用量，但肩部并非完全由肩胛上神經支配，不能控制術后的所有疼痛；肌間溝神經阻滯，需要至少30 ml 的局麻藥，容易出現局麻藥中毒，有膈肌麻痹、氣胸和肱動脈損傷等潛在風險?；颊咦钥劓偼纯蓪崿F個體化鎮痛，但費用較高。

帕瑞昔布肌肉注射廣泛用于術后鎮痛，效果較好，但在肩袖修補術后的鎮痛報道較少。本研究顯示，術前或術后肌注帕瑞昔布較對照組均能夠明顯減少術后24 h 的嗎啡消耗量、減輕術后疼痛、減少各時間間隔內的嗎啡消耗量和延緩首次需要鎮痛的時間。本研究表明，不管術前還是術后使用帕瑞昔布，均能有效緩解肩關節鏡下肩袖修補術后患者的疼痛，這與以往的文獻報道[14-16]類似。在不能手術的肝癌患者行經導管動脈化療栓塞術后的鎮痛研究中，實驗組麻醉誘導期給予帕瑞昔布，對照組給予生理鹽水，結果顯示，實驗組較對照組明顯減少了嗎啡消耗量，并延遲了首次需要鎮痛的時間[14]。在兒童的扁桃體切除術前給予帕瑞昔布，明顯減少了嗎啡消耗量，延緩了首次鎮痛時間，減少了嘔吐發生率[15]。DIAZ-BORJON 等[16]在骨科大手術后給予帕瑞昔布，較對照組具有明顯的鎮痛作用，減少嗎啡的消耗量，降低嗎啡的不良反應發生率。但他們的研究只比較了術前或術后給予帕瑞昔布和空白對照組的差異，沒有比較組內術前和術后有無差異。在本研究中，同時比較了這兩者間有無區別，術前肌注帕瑞昔布，可減輕因手術創傷引起的疼痛刺激，延緩向中樞神經系統的傳遞，明顯減少了術后24 h 嗎啡的消耗量，延遲了術后首次需要鎮痛的時間，具有超前鎮痛作用[17]。

本研究顯示的超前鎮痛作用與Meta 分析[18]一致，該Meta 分析表明，術前給予非甾體類抗炎藥，具有超前鎮痛作用，表現為鎮痛藥的用量減少以及首次鎮痛時間延長。但對消炎鎮痛藥到底有無超前鎮痛還是有爭議的。在MARTINEZ 等[19]的研究中，在全髖關節置換術中，術前給予帕瑞昔布與術后給予帕瑞昔布比較，術后24 h 嗎啡的消耗量和首次需要鎮痛的時間無明顯差異，他們的結論是沒有超前鎮痛作用。FLECKENSTEIN 等[20]在胸腹部的手術中，術前或術后給予環氧化酶2 抑制劑依托考昔，不能減少嗎啡的消耗量。超前鎮痛的作用依賴于許多種因素，包括：組織損傷的性質、手術的時間、超前鎮痛時所給的藥物類型、給藥的途徑和時間點、藥物的作用時間、傳入神經的阻滯程度，以及患者的情緒、生理和心理的狀態[21-22]。本結果與其他研究[19-20]不一致，可能與手術創傷程度及藥物劑型不同有關。

本研究中，術前或術后使用帕瑞昔布被動活動度較對照組增加，有利于早期康復，促進術后恢復。術前或術后使用帕瑞昔布后再使用嗎啡，不良反應的平均發生率雖然較對照組低，但其差異無統計學意義。術后即刻及術后12 h 肌肉注射各40 mg 帕瑞昔布，可以控制術后疼痛，簡單方便，鎮痛效果好，無明顯不良反應，術前及12 h 后肌肉注射各40 mg 帕瑞昔布，更可以減少術后24 h 的嗎啡消耗量，擁有延緩首次使用鎮痛藥時間的超前鎮痛作用。因其不影響血小板聚集，術后鎮痛適應證廣，廣泛應用于骨科術后鎮痛，且適用于兒童[15]。

帕瑞昔布的分子結構中含有磺胺成分，所以對磺胺類藥物過敏者禁用。因選擇性Cox-2 可增加心血管事件的風險，且有劑量相關性，應用時要用最低有效劑量且短時間使用，對已確定的缺血性心臟病、外周動脈血管及腦血管疾病患者禁用。

綜上所述，術前或術后給予帕瑞昔布都能明顯改善肩關節鏡術后24 h 內的疼痛，鎮痛效果明顯，促進早期康復。術前給予帕瑞昔布有超前鎮痛作用，能明顯減少術后24 h 的嗎啡需求量，延緩首次需要鎮痛的時間。