內鏡下松解治療腕管綜合征的臨床研究

倪建龍，時志斌，張晨，樊立宏，黨曉謙，王坤正

（西安交通大學第二附屬醫院 骨一科，陜西 西安 710004）

腕管綜合征（carpal tunnel syndrome，CTS）是正中神經在腕管內受到壓迫后產生的正中神經支配的感覺和/或運動功能障礙的一組癥候群，它是周圍神經卡壓疾病中最常見的一種[1]。CTS 早期多可經過保守治療好轉，晚期可伴有大魚際萎縮，保守治療效果不佳，多數需要手術治療[2-5]。CTS 的手術治療方式包括開放手術和鏡下手術兩大類，前者是臨床上應用最多的手術方式，是治療金標準。開放手術顯露清楚、松解徹底，但因手術創傷較大、恢復較慢、握力下降、術后瘢痕痛和“柱狀”痛發生率較高等缺點，應用受到一定限制，通過改良小切口技術進行腕橫韌帶松解，可降低傳統手術的并發癥，并已逐漸得到應用。隨著內鏡技術的普及和發展，內鏡下腕管松解術逐漸被認可。多數研究[6-8]認為，內鏡手術具有與開放手術一樣的臨床療效，且擁有手術創傷小、恢復快、握力恢復好、術后瘢痕痛和“柱狀”痛發生率低等優點。基于此優勢，筆者對52例CTS 患者分別采用內鏡下松解和改良開放手術松解兩種方法治療，旨在探討兩種方法治療CTS 的臨床療效，并對內鏡下松解治療CTS的特點、適應證和禁忌證進行總結。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年6月-2017年6月西安交通大學第二附屬醫院骨一科收治的CTS 患者52例。其中，男20例，女32例，年齡37～68 歲，平均（48.20±3.20）歲，左側17例，右側24例，雙側11例，病程3 個月～5年，平均（10.80±2.50）個月。根據濱田分級方法[9]，Ⅰ級18例，Ⅱ級29例，Ⅲ級5例。所有患者均有典型的CTS 表現，包括正中神經分布區的感覺減退和麻木、Phalen 試驗和Tinel 征陽性，其中12例患者伴有大魚際肌肉萎縮。肌電圖檢查均顯示感覺神經傳導速度減慢，運動傳導末端潛伏期延長。

納入標準：所有患者均為經正規保守治療3 個月以上無效或進行性加重的特發性CTS。排除標準：①腕管內占位性病變；②腕部骨折畸形愈合；③類風濕性關節炎等繼發性CTS。

按照雙盲隨機對照研究設計，將52例患者隨機分為內鏡組和改良開放組，各26例，前者接受內鏡（Chow 法）手術松解腕管，后者接受改良開放手術松解腕管。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。所有患者均簽署知情同意書，本研究通過西安交通大學第二附屬醫院倫理委員會審查批準。

1.2 手術方法

兩組患者均取仰臥位，患肢置于手術側臺，充分顯露術區，常規消毒鋪單，手術均由同一位主刀醫生完成。

表1 兩組患者術前一般資料比較Table1 Comparison of preoperative general data between the two groups

1.2.1 內鏡組 采用Chow 法的雙通道技術，于近端腕橫紋近側1 cm 和掌長肌腱尺側1 cm 處作橫行切口，長約5 mm，鈍性分離皮下組織及筋膜，顯露正中神經，腕關節處于極度背伸位，使用Smith-Nephew 腕關節鏡專用器械建立工作通道，確認掌側切口位于無名指長軸與Kaplan 線交界處遠側5 mm 處，并作長約5 mm 橫行切口，置入半開放工作套管，30°鏡頭和探鉤確認腕橫韌帶后，使用專用勾刀在內鏡直視下充分松解腕橫韌帶，鏡下可見皮下脂肪突入腕管，探鉤再次確認徹底松解后，撤除內鏡和工作套管，常規縫合切口。

1.2.2 改良開放組 在手掌部第三指蹼與掌長肌腱尺側緣的連線上、掌淺弓與屈肌支持帶下緣之間做一約2 cm 切口，直視下切開腕橫韌帶，并沿其尺側緣向近端和遠端給予充分松解正中神經，術中注意避免損傷正中神經及其返支，常規縫合切口。

1.3 術后處理和隨訪觀察

隨訪觀察均由另一位醫生完成。術后常規給予鎮痛及營養神經等對癥支持治療，術后24 h 開始腕關節屈伸鍛煉。觀察兩組患者手術時間、平均住院日、圍手術期并發癥、切口愈合情況及拆線時間、恢復工作時間、切口疼痛情況和臨床緩解情況，末次隨訪時均進行肌電圖檢查。術后切口疼痛情況使用視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）進行評估。臨床癥狀緩解標準按照Kelly 分級評定[10]，半計數評價患者的術后療效差異。Kelly 分級評定：優：術后患側手指疼痛、麻木感癥狀消失，手指肌力及對掌等活動均無異常，術后未復發；良：癥狀基本緩解，手指肌力和手指功能尚可；一般：癥狀輕度減輕或持續；差：癥狀不緩解或加重。Kelly 分級優良率=（優+良）/總例數×100.00%。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，兩兩比較采用配對t檢驗；組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以率和頻數表示，組間比較采用χ2檢驗和Wilcoxon 秩和檢驗；檢驗水準α=0.05。

2 結果

所有患者獲得隨訪10～24 個月，平均（12.70± 2.50）個月。所有患者切口均Ⅰ級/甲級愈合，未出現傷口感染及肌腱、神經、血管損傷等圍手術期并發癥。內鏡組在手術時間、平均住院日、拆線時間、恢復工作時間和切口VAS 評分上與改良開放組比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；根據Kelly 功能評定標準進行功能評價，內鏡手術組：優20 腕，良9 腕，一般2 腕，差0 腕，優良率93.55%；改良開放手術組：優19 腕，良10 腕，一般2 腕，差1 腕，優良率90.63%；兩組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。改良開放組1 腕因術后傷口瘢痕形成、伴活動時疼痛，功能評價為差。末次隨訪肌電圖檢查顯示，兩組患者正中神經感覺傳導速度均比術前增快，運動傳導末端潛伏期均較術前縮短。典型病例見附圖。

表2 兩組患者術后觀察指標比較Table2 Comparison of postoperative observation indexes between the two groups

附圖 典型病例手術過程Attached fig.Operation procedure of the typical case

3 討論

3.1 CTS 的典型臨床癥狀和手術治療目的

CTS 是臨床最常見的周圍神經卡壓綜合征之一，一般女性多于男性。典型臨床癥狀為：橈側三個半手指掌側的麻木、感覺異常和疼痛，以夜間較為明顯，嚴重時可出現局部感覺喪失、肌力（拇短展肌）減退、大魚際萎縮和精細動作受限，甚至可累及尺神經支配區域[11-12]。近年來，CTS 發生率呈緩慢上升趨勢，與家用電腦的普及、手及腕部被過度使用有關，最新研究[13]也表明，這是CTS 發生的危險因素之一。CTS 的診斷主要依靠典型的臨床表現和神經電生理檢查，超聲因其無創和便捷的特點，逐漸被應用于CTS 的診斷和治療[14-15]。

CTS 手術治療的目的是切開腕橫韌帶，包括其近端的前臂遠端深筋膜和遠端的魚際間增厚腱膜，增加腕管容積，降低腕管內壓力，解除正中神經壓迫，緩解手部癥狀[16]。目前，臨床應用較多的手術方法主要是改良開放手術松解和內鏡下松解腕管兩種，兩種方法臨床療效的優劣越來越受到關注[17]。

3.2 改良小切口開放手術和內鏡下松解治療CTS 的臨床療效比較

本研究中，兩組患者在手術時間、平均住院日、拆 線時間、恢復工作時間和傷口疼痛評分方面無明顯差異[（15.12±6.34） vs （13.35±5.12）min，（3.45±0.78） vs （3.61±1.41）d，（6.25±1.21） vs （7.12±1.25）d，（21.40±3.10） vs （23.20±2.20）d，（2.20±0.80） vs （2.30±0.60）分，t=1.83、0.87、1.45、1.95 和0.45，均P＞0.05]，術后Kelly 功能評價優良率差異也無統計學意義（93.55% vs 90.63%，χ2=0.00，P＞0.05），與其他研究[10，18]結果相似。改良開放手術在傳統切開手術的基礎上，改良切口約2 cm，手術創傷較前大大降低，且術中可在直視下松解腕橫韌帶，松解較徹底，術后功能評價優良率為90.63%，但由于切口仍緊貼腕橫韌帶，術后局部瘢痕形成率較高，一定程度上影響了術后的療效，本文有1 側腕因術后傷口瘢痕形成、伴活動時疼痛，功能評價為差。內鏡下松解手術切口較改良開放手術更小，且遠離腕橫韌帶，避免因局部瘢痕形成再次壓迫正中神經，臨床療效滿意，術后功能評價優良率達到93.55%。由于術中需要在原本狹窄的腕管中置入工作套管，對正中神經有一定程度的擠壓和刺激，尤其是較為嚴重的CTS 患者，術后癥狀緩解可能不是特別理想，在一定程度上影響了手術的療效。因此，內鏡組仍有2 側腕功能評價為一般，筆者會在下一步的研究中關注此問題，以便更好地提高內鏡下松解治療CTS 的療效。

3.3 內鏡下腕管松解手術

目前，內鏡下腕管松解手術主要分為以Okutsu 法和Agee 法為代表的單切口術式和以Chow 法為代表的雙切口術式。Okutsu 法采用的是將內鏡置于前端封閉的透明鞘管中，勾刀置于鞘外操作，優點是視野清楚，但勾刀在鞘外操作易損傷血管神經等重要結構[19-20]；Agee 法使用的是鞘刀一體式結構，但操作不夠簡便[21]；Chow 法采用的是半開放式的工作套管，內鏡和勾刀均在鞘內，直視下操作相對更安全可靠[22]。本研究中，內鏡下手術組全部采用Chow 法雙切口技術，術后沒有出現繼發神經損傷的病例。但有文獻[23]報道，內鏡下腕管松解手術仍然有一定比例的可逆性感覺異常和復雜區域疼痛綜合征，甚至和開放手術相似，這可能和術前患者的選擇、術中操作的熟練程度以及是否采用專用的內鏡下松解設備有一定關系。

3.4 本研究的手術經驗

①內鏡下腕管松解術前一定要嚴格篩選患者，排除正中神經變異、腕管內占位性病變、腕部骨骼畸形及風濕性疾病；②術前確認重要解剖學標志，并標記手術入路，防止術中誤傷尺神經、尺動脈及掌淺弓；③術中松解腕橫韌帶前要反復確認，探鉤探查腕橫韌帶時可探及搓衣板感，鏡頭直視下可見白色橫行韌帶纖維；④松解腕橫韌帶要充分，術中需經鏡下直視和探鉤探查雙重確認，同時要避免過度松解大小魚際間懸帶及掌淺筋膜，這是保證術后療效和避免握力下降的關鍵。

3.5 內鏡下松解治療CTS 的適應證和禁忌證

本研究通過病例對照研究和短期隨訪發現，內鏡下松解治療CTS 具有以下特點：①手術創傷小，療效確切，但術前需嚴格把握手術適應證，才能保證手術療效；②術中并發癥較開放手術無明顯增加，但術中操作需謹慎小心，避免繼發血管神經損傷；③術后恢復快，握力無明顯下降，但術中需反復確認腕橫韌帶，避免過度松解；④術后返回工作較早，但術后應早期積極配合腕部功能鍛煉；⑤手術技術要求較高，學習曲線較長，術前應加強規范化操作培訓和學習。筆者總結內鏡下松解治療CTS 的適應證為：①有典型的CTS 表現，包括正中神經分布區的感覺減退和麻木；②經肌電圖和/或B 超檢查確認為CTS；③查體時Phalen 試驗和Tinel 征陽性；④經正規保守治療3 個月以上無效或進行性加重的特發性CTS。禁忌證為：①腕管內占位性病變；②腕部骨折畸形愈合；③類風濕性關節炎等繼發性CTS；④腕部有其他感染性病變；⑤全身情況無法耐受手術者。

3.6 本研究的不足之處

納入研究的患者數量較少，隨訪時間較短，兩組患者遠期療效仍有待進一步觀察；部分患者為雙側手術，術后在進行單側功能評分時可能會受到對側的影響，后期研究中可能需要進行配對研究，以減少偏倚。

綜上所述，內鏡下松解治療CTS 能取得良好的臨床療效，雖然內鏡手術技術要求較高、學習曲線較長，但具有手術創傷小、術后恢復快和并發癥較少等優點，值得臨床推廣。