應用3D成像技術進行恥骨肌孔大小及角度的測量

耿興隆，戴勇，趙亮，秦偉，黨寶寶，韓云

（青海大學附屬醫院 腹部腔鏡外科，青海 西寧 810000）

腹股溝疝是外科最常見的疾病之一，全世界每年有超過2 000 萬臺腹股溝疝手術[1]，在我國發病率較高。腹股溝疝修補術式多樣，手術治療有效，且內鏡手術技術成熟，但存在一定的復發率[2]。近年來，伴隨生物醫學發展，無張力疝修補術開始廣泛應用到老年腹股溝疝的臨床治療中[3]，補片選擇不當是內鏡下無張力腹股溝疝修補術后復發的最主要原因之一[4]。通過選擇合理的補片形狀和大小，有利于術中修補缺損，但補片大小和形狀的選擇成為近年來研究和討論的熱點。

1956年，FRUCHARD[5]提出了恥骨肌孔的理論，發現恥骨肌孔是一個三維的折扇形缺損[6]。一旦腹壓增加或存在此區域的缺損，即可導致腹股溝疝的發生[7]。常規通過解剖的方法測量存在一定的缺陷，比如尸體儲存、塑化后，使尸體組織皺縮、脫水及相關解剖層面變化，這些均會對測量數據產生影響，出現誤差。本研究利用3D 成像技術，只需要對患者進行薄層CT 掃描，便可實現從任何視角對人體進行恥骨肌孔尺寸及多角度的測量，避免尸體測量產生的偏倚，克服了內鏡術中測量的局限性，使得測量更客觀，數據更精準，并且3D 成像技術成本低，無樣本限制，能夠積累大量數據，為腹股溝區解剖提供更為詳盡的客觀數據，減小偏倚，并為內鏡下個體化的測量及補片大小、形狀的選擇提供了方法及理論基礎。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月-2018年4月本院收治的成年腹股溝疝患者105例。其中，男95例，女10例，平均年齡（57.8±23.1）歲，右側腹股溝疝83例，左側腹股溝疝9例，雙側腹股溝疝13例。為避免選擇性偏倚產生，納入病例為上述時間段內除外嵌頓疝的所有成人腹股溝疝患者（已婚已育，可行無張力疝修補術），均接受擇期內鏡（腹腔鏡）手術（急診手術患者因術前準備時間有限，無法預約行薄層CT 掃描）。

1.2 方法

圖1 盆腔疝三維重建Fig.1 Hernia intrapelvica was reconstructed with three-dimensions

1.2.1 建立3D 模型 如圖1所示，對105例腹股溝患者術前均行盆腔薄層CT 掃描（層厚1 mm），掃描后導出DICOM 文件，利用Mimics Research 19.0 軟件進行后期3D 成像，建立盆腔3D 模型。

1.2.2 恥骨肌孔 根據恥骨肌孔的定義并參考其他的測量方法[5]，在3D 模型上設定4 個點、3 條線及1 個角度：A 點，恥骨結節；B 點，弓狀線與腹直肌外緣的交匯點；C 點，弓狀線下緣最高點的平行線與腹股溝韌帶的交匯點；D 點，髂腰肌與恥骨梳韌帶相交點。a 線：B 點到AC 的垂直距離；b 線：D 點到AC 的垂直距離；c 線：AC 的長度。觀察恥骨肌孔上、下區域兩個平面所成角度。測量a 線（恥骨肌孔上區域的寬度）、b 線（恥骨肌孔下區域的寬度）、c 線（恥骨肌孔的長度）以及恥骨肌孔上、下區域兩個平面所成角度。見圖2。

圖2 3D 模型所示Fig.2 three-dimensional model imaging

2 結果

利用3D 技術進行成像、測量及統計，得到以下數據：①恥骨肌孔上區域的寬度（a 線）平均（5.3± 0.4）cm；②恥骨肌孔下區域的寬度（b 線）平均（2.7±0.2）cm；③恥骨肌孔的長度（c 線）平均（7.4±0.3）cm。因為恥骨肌孔是呈三角折疊扇形結構，為立體結構，補片則需要折疊，所以臨床實際所用到的恥骨肌孔的寬度為a 線+b 線的距離，也是本研究測量的寬度距離之和，即恥骨肌孔的總寬度平均（7.9±0.4）cm，而恥骨肌孔上、下區域兩個平面所成角度為（123.1±3.7）°。

患者內鏡下手術中補片放置成功率為100%，根據隨訪系統顯示，本研究內所有患者半年內腹股溝疝復發率為0%。

3 討論

FRUCHAUD[5]認為，恥骨肌孔被分為上下兩部分，腹股溝韌帶和髂恥束將恥骨肌孔分為上、下兩區，上區可分為斜疝三角和直疝三角，下區為股三角[8]。臨床上常用腹橫筋膜前平片修補術，該術式補片僅僅覆蓋了恥骨肌孔上區，使斜疝三角和直疝三角得到了修補和加強，但忽視了恥骨肌孔下區。對女性腹股溝疝患者和有股疝可能發生的患者來說，只對恥骨肌孔上區修補，可能導致腹股溝疝的復發。

消除腹股溝區內直疝三角、斜疝三角和股疝區域的薄弱及缺損，可將腹股溝疝無張力修補術復發率降至最低。目前，常使用的方法中，內鏡下修補和腹膜前恥骨肌孔修補術已經成為最可靠的腹股溝疝無張力修補術，但使用多大的補片和哪種形狀的補片修補恥骨肌孔，仍沒有統一意見。

本研究通過3D 成像方法測量恥骨肌孔的長度為（7.4±0.3）cm，而國內有研究采取不同方法對相關數據進行測量：張繼峰等[9]采取術中測量方法，平均長度為7.6 cm；董建等[10]對國人的尸體解剖測量后，平均長度為7.3 cm。在臨床上，內鏡下手術需對補片進行裁剪，否則長度過長，可能導致患者術區不適感，甚至導致慢性疼痛。

張繼峰等[9]測量恥骨肌孔平均寬度為6.5 cm，董建等[10]測量的平均寬度為5.7 cm，這些研究得到的恥骨肌孔寬度為兩點的直線距離，但恥骨肌孔是呈三角折疊扇形結構，是立體結構，補片常需要折疊。臨床上，恥骨肌孔的寬度應該為恥骨上區的寬度加上恥骨下區的寬度，這才是臨床中真正用到的恥骨肌孔寬度，即恥骨肌孔的總寬度為（7.9±0.4）cm。恥骨肌孔的寬度比上述研究[9-10]測量的要長一些，且長度為（7.4±0.3）cm，這表明寬度實際比長度還要長。因此，在臨床上選擇補片時，要留心寬度的尺寸，需要選擇尺寸較大的寬度，甚至上、下區寬度之和要大于長度的補片才是合適的。恥骨肌孔并不是平面結構，而是三維的折扇形缺損，所以折疊型補片覆蓋恥骨肌孔是相對適合的。測量所需折疊角度，選擇角度合適的補片能夠緊貼腹膜前間隙，此時補片張力小，覆蓋完全，進而降低復發率。這個角度平面是由恥骨上區平面和恥骨下區兩個平面構成，折疊型補片與恥骨肌孔腹膜前間隙修補的形狀相合，且折疊角度平均為123.1°，能夠緊貼恥骨肌孔下方的腹膜，張力小。

隨著內鏡技術的發展和進步，腹腔鏡手術越來越多地應用于外科多個領域，內鏡下腹股溝疝無張力疝修補在我國越來越普及。本研究通過測量恥骨肌孔的大小和角度，為內鏡下腹股溝疝修補術前提供更加精確的信息，能夠在術前預判缺損大小，并預備好相應尺寸補片，以降低內鏡手術后并發癥發生率和復發率。

本研究中，內鏡手術中補片放置成功率為100%，根據隨訪系統顯示，本研究內所有患者半年內復發率為0%。雖然樣本量小，但補片全部合適并放置成功，說明了3D 成像技術測量法在內鏡術前評估的優勢，并且短期內均無復發，也說明了該方法能為內鏡下腹股溝疝無張力修補帶來較大的便利及優勢。

本研究對恥骨肌孔的測量提出了一些新的測量數據和角度，為內鏡下腹股溝疝無張力修補帶來精準的術前評估，還引進了全新的3D 成像技術測量法，此方法并沒有過多增加患者術前檢查成本，但為內鏡手術提供很多數據支持，優點如下：①在第一步明確疝的診斷后，進一步精確地測量患者恥骨肌孔的缺損尺寸，包括本研究提出的恥骨肌孔的長度、上區域寬度、下區域寬度、總寬度以及上下區域所成角度，根據個體化測量數據，為內鏡術前補片設計及裁剪提供支持，也為以后個體化治療方案進行鋪墊；②利用該方法，不僅能夠很好地為患者提供服務，并且能長期運用，將大量不同民族、性別、年齡人群的測量數據匯總后，可以進行大樣本的統計學分析，能夠實現恥骨肌孔缺損數據統計，得到更具有臨床價值的數據，為補片的形狀、尺寸設計帶來理論支持；而且此方法簡單易行，數據量大，是傳統尸體解剖測量和術中測量不能夠實現的；③配合3D 打印技術進行實物測量，可能會為內鏡領域帶來新的發現和進展。

綜上所述，腹股溝疝用折疊型補片修補恥骨肌孔是相對適宜的，上片覆蓋不小于7.4 cm（長）×5.3 cm（高）的三角扇形區域，下片覆蓋不小于7.4 cm（長）×2.7 cm（高）的三角扇形區域，上下區域所成角度在123.1°左右，能夠完全覆蓋恥骨肌孔，張力小。應用3D 成像技術進行恥骨肌孔的測量，得到的數據只是恥骨肌孔的測量，而對于何種補片尺寸在上述恥骨肌孔尺寸范圍中復發率最低，需要進一步作臨床研究。通過在內鏡術前用3D 成像技術對恥骨肌孔進行測量，可使內鏡下腹股溝疝修補術的術前評估更加精準，放置補片更加適宜，間接使得術后復發率降低。