細胞學涂片及其聯合細胞塊免疫組化在超聲內鏡下細針穿刺活檢術中的應用價值

費鳴劍，吳斌，鐘征翔

（嘉興學院醫學院附屬第二醫院 1.病理科；2.肝膽胰外科，浙江 嘉興 314000）

目前，腫瘤疾病發病率逐漸增高，傳統影像學檢查雖然能檢出大部分占位性病變，但在發現微小病灶及明確占位良惡性方面不夠理想[1]。消化系統占位位置隱蔽，不容易獲得組織活檢樣本，是否手術難以定奪，放寬手術指征讓部分良性占位患者遭受手術之苦，而過分保守使部分腫瘤患者失去最佳手術時機。超聲內鏡下細針穿刺活檢術（endoscopic ultrasonography guided fine-needle aspiration，EUS-FNA）在診斷消化道占位上具有明顯優勢，在能發現較小占位的同時作出病理學診斷，可以指導制定后續治療方案[2-5]。但是，EUS-FNA 診斷率受到較多因素影響，其中穿刺物的病理診斷方法是重要因素之一[6]。本研究使用細胞學涂片及其聯合細胞塊免疫組化病理診斷方法，旨在探討兩種方法在消化系統占位性疾病EUS-FNA 中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月-2017年5月因消化系統占位性病變在嘉興學院醫學院附屬第二醫院行超聲內鏡（endoscopic ultrasonography，EUS）檢查并穿刺活檢的患者。納入標準：①經臨床癥狀或B 超、CT 和磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）等影像學檢查發現消化系統占位性病變；②患者及家屬同意或要求行EUS-FNA 操作，穿刺物行細胞學涂片或者細胞學涂片聯合細胞塊免疫組化；③具有手術病理診斷或者臨床隨訪結果作為對照。共有60例消化系統占位患者納入本次研究，其中21例有手術病理驗證，39例以臨床隨訪情況作為最終診斷。最終腫瘤性占位患者56例，非腫瘤性占位4例；胰腺占位患者52例，胃占位3例，肝臟占位2例，腹腔及腹腔內淋巴結占位3例。行細胞學涂片檢查者60例，細胞學涂片聯合細胞塊免疫組化檢查者19例。

1.2 穿刺操作

選 用Olympus GF-UCT 240 型EUS，COOK 22G穿刺針。排除穿刺禁忌，完善術前準備。首先常規行EUS 檢查，觀察病灶位置、大小形態、病灶內部及周邊血供狀況。確定好最佳穿刺路徑，在EUS 引導下，避開血管等重要臟器將刺針刺入病變部位，在負壓吸引下反復抽吸，每例穿刺3～5 次。術后監測患者生命體征。

1.3 病理學檢查

①細胞學涂片檢查：穿刺物涂在載玻片上，直接涂片2F 6 張，置入95%乙醇固定后進行常規HE 染色、封片，顯微鏡下觀察，并進行細胞學診斷；②細胞塊免疫組化：將保存于液基瓶中的穿刺組織（肉眼可見條狀組織挑出，后續一同用于細胞塊制作）倒入離心管，離心沉淀，棄上清液，加入10%中性福爾馬林，再次離心，固定4～6 h，棄上清液，將試管底部沉渣物與挑出的條狀物用濾紙包裹，放入包埋盒進行常規脫水、石蠟包埋，切片行HE染色及免疫組化染色。

1.4 細胞學結果判斷標準

根據細胞學檢查或（和）細胞塊免疫組化診斷標準做出診斷。將能做出明確腫瘤性占位診斷或可疑腫瘤性占位的病例均視為陽性；把未見惡性細胞的病例視為陰性，把取材不足以確定性質的病例視為不確定并納入陰性進行統計分析。

1.5 最終診斷

EUS-FNA 活檢提示惡性并行手術治療者，以手術病理結果為最終診斷；EUS-FNA 未提示惡性依據者或者提示惡性患者未行手術治療者，以隨訪疾病進展情況作為最終診斷。

1.6 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計軟件進行數據分析，以手術病理診斷及臨床隨訪結果為最終診斷，統計細胞學涂片與聯合細胞塊免疫組化檢查的診斷敏感度、特異度和準確率。兩種方法間比較采用配對計數資料McNemar 檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 細胞學涂片檢查

60例患者均進行了細胞學涂片檢查，EUS-FNA下穿刺物細胞學涂片檢查對腫瘤性占位的陽性檢出率（敏感度）為78.6%（44/56），特異度為50.0%（2/4），準確度為76.7%（46/60）。見表1。

2.2 細胞學涂片聯合細胞塊免疫組化檢查

19例患者同時進行了細胞學涂片聯合細胞塊免疫組化檢查，其對腫瘤性占位的陽性檢出率（敏感度）為94.7%（18/19），準確度為94.7%（18/19）。見表2。

表1 細胞學涂片檢查對腫瘤性占位檢出結果例Table1 Cytological smear test for detection of tumorous occupying lesion n

2.3 兩種方式對腫瘤性占位檢出率比較

同時行細胞學涂片和細胞塊免疫組化檢查的患者19例，單獨細胞學檢查與細胞學涂片聯合細胞塊免疫組化檢查方式的腫瘤性占位的檢出率比較，差異無統計學意義（P=0.250）。見表3。

2.4 明確腫瘤性占位的病理類型

56例行細胞學涂片檢查的腫瘤性占位患者中，44例考慮腫瘤，25例能初步明確腫瘤類型。19例行細胞學涂片聯合細胞塊免疫組化檢查的腫瘤性占位患者中，18例考慮腫瘤，16例能初步明確腫瘤類型。在明確腫瘤性占位病理類型方面，細胞學涂片聯合細胞塊免疫組化檢查優于單獨細胞學涂片檢查。部分細胞學涂片及細胞塊免疫組化見附圖。

表2 細胞學涂片聯合細胞塊免疫組化檢查對腫瘤性占位檢出結果例Table2 Cytological smear combined with cell block immunohistochemistry for detection of tumorous occupying lesion n

附圖 部分細胞學涂片及細胞蠟塊免疫組化結果Attached fig.Partial cytology smear and cell block immunohistochemistry results

3 討論

EUS 對于消化系統疾病的診斷具有重要意義，特別是對于某些位于深部的消化系統占位，如胰腺腫瘤、膽道腫瘤等，EUS 的檢出率高于MRI 和CT 等傳統影像學檢查[7]。EUS-FNA 為EUS 引導下細針穿刺吸取活檢術，其在EUS 對占位疾病擁有較高檢出率的基礎上結合穿刺物活檢，有利于對占位性質的判斷。EUSFNA 與傳統病理檢查的區別在于可以不依賴開放手術，但是，EUS-FNA 能否更好地判斷占位性質、決定是否需要手術治療、制定晚期腫瘤患者放化療方案，這些都離不開可靠地穿刺物病理檢查方法，其檢測難度高于手術組織病理。既往穿刺物常規進行細胞學涂片檢查，通過對細胞內核膜、核仁及核質比等細胞異型形態的觀察，對細胞的分化程度作出判斷。但傳統涂片厚薄不均勻，大多數細胞會堆積在一起，鏡下觀察不易，易漏診及誤診[8]。細胞塊技術的基本原理是將樣品離心，將細胞高度濃縮后形成沉淀物，經10%中性福爾馬林固定、常規脫水、石蠟包埋，再切片、染色。該方法能收集較多的細胞成分，以連續切片并長期保存，切片厚薄均勻，便于觀察，并能進行特異性免疫組化染色來明確腫瘤病理類型及組織來源[9]。腫瘤細胞CK 高表達陽性者常見于上皮來源的惡性腫瘤（癌）；CK7 高表達陽性者較常見于腺癌；CD117、CD34 和DOG-1 有利于腸道間質瘤的診斷；SYN 高表達常見于神經內分泌腫瘤等。因此，細胞塊免疫組化提高了穿刺物的陽性診斷率，有利于明確腫瘤病理類型。

本研究對60例消化系統占位EUS-FNA 患者進行統計分析發現，在鑒別腫塊良惡性時，其細胞學涂片聯合細胞塊免疫組化的陽性檢出率為94.7%（18/19），準確度為94.7%（18/19），較單獨細胞學涂片檢查能部分提高惡性腫塊的檢出率，但在McNemar 檢驗時兩者差異無統計學意義（P=0.250）。在明確腫塊病理類型上，細胞學涂片聯合細胞塊免疫組化檢查具有明顯優勢，病理依據更加充分[10]。

目前，EUS-FNA 仍存在一些問題，穿刺物質量依然是困擾病理醫生診斷的難題，出現較小占位、某些非實性占位（如囊性、囊實性）以及穿刺出污染等，往往會降低穿刺物的質量，影響病理診斷。有研究[11]認為，在EUS-FNA 過程中需要病理醫師在場，這對于國內大多數單位來說是難以做到的。因此，需要內鏡醫師對病理取材進行配合，在保證患者安全的基礎上，盡量獲得較滿意的穿刺組織來用于細胞涂片及細胞塊的制作。

EUS-FNA 簡便實用、安全可靠，最大程度提高占位病灶檢出率，而穿刺細胞樣本經細胞學涂片聯合細胞塊免疫組化檢查時，能判斷占位良惡性及腫瘤病理類型，還明顯提高診斷符合率。

綜上所述，細胞學涂片聯合細胞塊免疫組織化學檢查在EUS-FNA 穿刺物病理學檢查中具有重要的意義，是值得進一步推廣的方法。