交替進鏡法在經鼻腸梗阻導管置入術中的應用

楊屹，孟小芬，李華，張迪，吳濤，陳熹

（西安交通大學第二附屬醫院 普通外科，陜西 西安 710004）

目前，胃鏡下經鼻腸梗阻導管置入術是臨床上治療腸梗阻比較常用和有效的方法之一，能明顯提高腸梗阻這一常見外科急腹癥的手術治愈率，減少醫療風險及費用，加速患者康復[1]。傳統置入法分為經鼻腸梗阻導管透視下插入法和經鼻腸梗阻導管內鏡下插入法兩種[2]。患者在置管過程中存在舒適度低、耐受性差、導管置入困難、易脫出和患者需接觸放射線照射等缺陷。筆者經反復摸索提出的應用交替進鏡置管法，不僅縮短了置管時間，減輕患者的不適，降低脫管率，還避免不必要的放射線照射，臨床效果滿意。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月-2018年1月在西安交通大學第二附屬醫院普外科擬行經鼻腸梗阻導管置入術的腸梗阻患者60例，按隨機數字量表分為實驗組和對照組，每組各30例。實驗組患者年齡18～80歲，平均58.4歲，對照組患者年齡20～74歲，平均60.2歲，兩組患者的性別和年齡比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。實驗組患者應用交替進鏡法置管，對照組患者采用傳統的經鼻腸梗阻導管內鏡下插入法。

本研究經醫院倫理委員會批準，所有患者均簽署了知情同意書，符合臨床試驗要求。

1.2 方法

本研究選用的經鼻腸梗阻導管是由庫利艾特國際貿易（大連）有限公司生產。

1.2.1 實驗組應用交替進鏡法置管。內鏡醫師先經鼻腔置入腸梗阻導管至胃內（帶導絲），長度約50～60 cm，再經口腔下進胃鏡，胃鏡監視確定導管進入方向，間斷交替置入導管及胃鏡，必要時利用鏡身擺動調整導管方向使之置入并通過幽門。然后，胃鏡沿導管通過幽門，胃鏡監視下緩慢交替推進胃鏡及導管，直至導管經過十二指腸降部以下，前氣囊注水15 ml后，固定導管，撤出胃鏡，再緩慢撤出導絲。

1.2.2 對照組采用傳統的經鼻腸梗阻導管內鏡下插入法[3]。助手在導管的前導子后、后球囊前或/和后球囊后分別用手術線打繩結，不要過緊或過松。內鏡醫師先經鼻腔置入腸梗阻導管至胃內（帶導絲），再經口腔進胃鏡。助手用活檢鉗夾住事先打好的線頭送導管過幽門，當最后線頭送過幽門時，前端水囊已過十二指腸懸韌帶。水囊注水15 ml后，先撤胃鏡，X線下觀察腸梗阻導管位置，確認位置正確后慢慢撤出導絲。

1.3 觀察指標

記錄兩組患者一次性置管成功率、置管時間、脫管率及耐受性評分。醫師記錄置管過程中不良反應情況，包括：惡心、腹脹和腹痛等，并進行評分（0分：無不適；1分：輕度不適；2分：中度不適；3分：重度不適）；置管后填寫置管過程中感受問卷（0分：無不適；1分：輕度不適；2分：可耐受；3分：不能耐受）。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0統計軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

實驗組中29例患者一次性置管成功，對照組中21例患者一次性置管成功，實驗組的成功率為96.67%，明顯高于對照組的70.00%，實驗組和對照組一次性置管成功率差異有統計學意義。實驗組置管所用時間為（15.00±5.25）min，明顯少于對照組（19.45±6.75）min；實驗組脫管0例，明顯低于對照組3例，實驗組耐受性評分為（1.25±0.05）分，明顯低于對照組（1.85±0.60）分，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見附表。

附表 兩組患者一次性置管成功率、置管時間、脫管及耐受性評分比較Attached table Comparison of success rate of one-time catheterization, catheterization time, tube knockout and tolerance scores between the two groups

3 討論

腸梗阻是指任何原因引起的腸內容物在腸道發生通過障礙的疾病。它不僅會使腸管功能上和形態上發生變化，還可導致體液和電解質的丟失，腸壁循環障礙、壞死和繼發感染，是常見的普通外科急腹癥之一，嚴重的可致毒血癥、休克，甚至危及患者的生命[4-5]。

天津市南開醫院進行了國內外最大規模的腸梗阻病例統計研究，納入病例5 923例，粘連性腸梗阻始終占據發病原因的第一位（58.30%）[6]。腹部多次手術、腹腔炎癥、子宮內膜異位癥、腹腔結核、腹繭癥和炎性腸病等疾病本身就會導致腹腔廣泛而致密的粘連，而且腹部放射和腹腔內化療引起的復雜性腸梗阻也逐步增加。外科醫師不論是主動或被動介入上述病種的手術治療，因為沒有周密的術前準備，傳統的粘連松解術或/和局部小腸切除術不僅無法解決術后粘連性腸梗阻再發的難題，而且連實際手術操作都無法實施，術中操作和術式選擇都十分困難，小腸內置管排列術是唯一的選擇。恰當的小腸內置管排列術的治愈率超過95.00%，而且需要再次手術治療的粘連性腸梗阻很少出現[7]。

腫瘤引起的腸梗阻占據發病原因第二位（32.00%）。隨著腹腔惡性腫瘤發病率的上升，接受放射性治療的病例也明顯增加，繼而造成放射性腸炎（radiation enteritis，RE）日益增多，逐步成為臨床常見病。外科醫師面臨的主要難題是RE造成的腸梗阻、腸穿孔和消化道出血等，其發生率在5.00%～10.00%。RE的主要外科并發癥以腸梗阻、術后腸瘺為主[8]，占外科并發癥的30.00%以上。

由于復雜手術及復雜腸梗阻越來越多，術后早期炎性腸梗阻較常見，其表現為術后早期（30 d之內）胃腸道功能恢復后又出現腸梗阻癥狀和影像學相關診斷指標等。尤其腸梗阻術后再次出現梗阻對于外科醫生耐心及手術決斷都是巨大考驗。尹路等[9]于1998年最先在國內報道術后早期炎性腸梗阻，機制尚不清楚，一般認為其與手術操作導致小腸漿膜受損有關，會誘發正常的纖溶系統平衡被破壞，而間皮細胞釋放大量纖維蛋白原形成嚴重粘連，主要病理改變為腸壁的炎性水腫和廣泛的滲出、粘連。張楠等[6]觀察報道，腸梗阻與手術類型和對小腸的密切操作有關，尤其是使用小腸粘連松解術的病例，術后出現腸梗阻的情況占總體的53.50%。

有效、充分的胃腸減壓是治療腸梗阻公認的主要措施之一。普通的鼻胃管較短，只能到達患者胃體中部，對腸腔梗阻近端積留的氣體、液體不能直接抽吸，難以達到理想的減壓效果[10]。經鼻腸梗阻導管前端的前導子由硅膠和5粒小鋼球構成，可以隨著腸蠕動而向梗阻部位移行，直接抽吸梗阻近端腸管內的積氣和積液，對梗阻近端腸管具有全程引流減壓作用，能快速緩解腸梗阻患者腹痛、腹脹的癥狀。姚宏偉等[11]研究報道了23例用普通鼻胃管減壓保守治療無效的粘連性腸梗阻患者，在置入經鼻型腸梗阻導管3～12 d后，全部患者的腸梗阻癥狀均得到明顯緩解，取得滿意的療效。結合腹部平片及通過向腸梗阻導管注射造影劑，有助于判斷梗阻具體部位及是否為完全梗阻，即使是完全梗阻，也有利于早期判斷是否應行手術治療，從而減少腸壞死等并發癥。腸梗阻導管減壓治療能有效減輕梗阻以上的小腸擴張和水腫，減少術中的污染，并利于行粘連松解和手術吻合，更利于腹腔鏡手術環境，為手術解決梗阻提供有利條件。對于粘連嚴重和反復粘連的腸梗阻，不僅可利用腸導管在術前進行減壓，還可在術中進行腸排列[12]，對于有腸切除、吻合及行腸道準備的患者，則有效地避免了術后腸瘺及梗阻復發風險。因此，腸梗阻導管減壓治療成為目前治療腸梗阻常用、有效的方法之一，得到了臨床醫生的高度重視及廣泛應用。

傳統經鼻腸梗阻導管置入法需用活檢鉗送管，需內鏡醫師及助手密切配合。活檢鉗較直且硬，易導致胃竇黏膜損傷，部分患者會明顯感覺不適，加之這部分患者往往伴隨精神緊張，導致肌肉收縮，使置管過程不順利，置管時間延長，置管后還需X線下觀察腸梗阻導管位置，使患者往返檢查時間及接觸放射線次數增加。由于置入長度較短，易脫出，甚至置管失敗，降低了一次性置管成功率。因此，改進導管置入方法、減輕患者不適及并發癥尤為重要[13]。也有文獻[14]報道了經鼻胃鏡行腸梗阻導管置入，但由于技術受限，開展經鼻胃鏡單位相對較少，并且退鏡及退導絲較傳統經鼻腸梗阻導管置入法未見明顯優勢，此次研究未另行作對比研究。

臨床工作中隨著治療病例數的增加，累積了豐富經驗，逐步采用交替進鏡法置管。胃鏡監視確定導管進入方向，間斷交替置入導管及胃鏡，必要時利用鏡身擺動調整導管方向使之置入并通過幽門，然后胃鏡沿導管通過幽門，胃鏡監視下緩慢交替推進胃鏡及導管，且內鏡醫師不需要同助手密切配合，更有利精確胃鏡操作，能更好把握時機，避免活檢鉗對黏膜的損傷，減少對患者的操作刺激，降低心血管不良反應發生率[15]。在胃鏡監視下，腸梗阻導管后球囊經過十二指腸降部以下，根據以往經驗，在前氣囊絕大部分越過十二指腸懸韌帶進入空腸起始部以下位置后，此時可緩慢持續推進腸梗阻導管，較易向遠端空腸置入，一般可達距門齒120 cm，通過注入及抽吸鹽水還可進一步深入，腸梗阻導管脫出可能性低，基本不需X線下觀察腸梗阻導管位置，避免患者往返檢查及接觸放射線，有效減少人力、物力，縮短置管時間，降低脫管率，增加患者耐受性，且一次性置管成功率高。本研究結果顯示，實驗組中有29例患者一次性置管成功，對照組中21例患者一次性置管成功，實驗組的成功率為96.67%，明顯高于對照組成功率70.00%，兩組患者一次性置管成功率差異有統計學意義。實驗組置管所用時間為（15.00±5.25）min，明顯少于對照組（19.45±6.75）min；實驗組脫管0例，明顯低于對照組3例，實驗組耐受性評分為（1.25±0.05）分，明顯低于對照組（1.85±0.60）分，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

綜上所述，交替進鏡法在經鼻腸梗阻導管置入術中的應用，能明顯降低操作難度及減少操作時間，減輕患者置管不適，減少黏膜損傷，避免接觸X線，使用安全、方便、可靠，且效果顯著，值得臨床推廣應用。