膽總管結石多次復發的危險因素分析

石玉琪，張慧嫻，蔣嵐，張煜，王超

（蘇州大學附屬第一醫院 消化內科，江蘇 蘇州 215006）

膽系結石在我國是膽道系統的常見病、多發病。近年來，隨著內鏡技術的不斷革新，絕大多數膽總管結石都能通過內鏡下逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）取石治愈。但膽總管結石取石術后結石復發仍是困擾臨床醫生的主要問題。本文回顧性分析2010年以來本院消化內科收治的復發性膽總管結石患者的基本資料，初步探究膽總管結石多次復發的危險因素，旨在為臨床實踐提供一定的依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月-2015年12月本院消化內科收治的復發性膽總管結石患者73例，年齡18～92歲，平均（63.28±14.12）歲；男41例，女32例。其中，單次復發56例，多次（≥2次）復發17例。17例多次復發患者中，男9例，女8例，平均（62.11±16.10）歲，＜ 60歲7例，≥60歲10例；體質指數（body mess index，BMI）＜25 kg/m29例，≥25 kg/m28例；血清膽固醇升高3例，正常14例；14例復發2次，2例復發3次，1例復發10次。56例單次復發患者中，男32例，女 24例，平均（63.64±13.61）歲；＜ 60歲20例，≥60歲36例；BMI ＜ 25 kg/m237例，≥25 kg/m219例；血清膽固醇升高12例，正常44例。73例復發性膽總管結石患者臨床資料見表1。

納入標準：①患者曾經經腹部B超、腹部CT或磁共振胰膽管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）確診膽總管結石，且通過外科膽總管切開取石或ERCP+括約肌切開（endoscopic sphincterotomy，EST）取石治療成功；②首次取石術后規律門診復診，復發患者經ERCP確診并再次取石。排除標準：①因嚴重性心、肺等器官功能疾病不能耐受ERCP手術者；②失訪或材料不完整者。所有患者都自愿接受調查并簽署知情同意書。

1.2 方法

入院后采集詳細病史，了解患者年齡、性別、BMI、膽囊切除術史及膽道手術史，術前常規查血常規、尿常規和生化指標，常規ERCP術前準備。ERCP：進鏡至十二指腸乳頭時，觀察乳頭形態、有無憩室，插管成功后留取膽汁送檢培養，隨后注射造影劑，觀察膽管形態，測量水平位膽管與水平線之間的夾角，即：膽總管夾角；結石巨大者碎石后行第二次取石。再次造影證實無結石殘留后放置鼻膽管1根。術中記錄結石的數量、大小和膽總管直徑、有無乳頭旁憩室；術后常規護理，監測淀粉酶、血常規和生化指標，觀察患者有無發熱、腹痛，觀察鼻膽管引流液性狀，記錄有無ERCP相關胰腺炎、出血等并發癥。

表1 73例復發性膽總管結石患者臨床資料Table 1 Clinical data of 73 patients with recurrent common bile duct stones

1.3 隨訪

隨訪3～7年。患者首次取石后1、3和6個月門診復診，此后每年行血生化、腹部B超檢查各至少1次。出現黃疸、腹痛等癥狀及時入院行肝功能、腹部B超等檢查，提示結石復發者行ERCP檢查并取石治療。取石術后至少6個月膽總管再次出現結石者視為復發。

1.4 統計學方法

采用SPSS 18.0統計軟件處理數據。計數資料以百分率（%）表示，行χ2檢驗；呈正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較采用獨立樣本t檢驗，危險因素使用Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 多次復發組與單次復發組臨床因素比較

兩組患者膽總管結石大小、數量、乳頭旁憩室、膽道切開手術史、膽管炎、住院時間、機械碎石比例、操作時間和并發癥等比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；兩組膽總管直徑、膽囊切除術史和膽總管夾角＜45°的發生率比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表 2。

2.2 多次復發因素分析

多因素Logistic回歸分析結果顯示，相對于單次復發患者，膽囊切除史（OR^=31.319，95%CI：1.71～573.58，P=0.020）、膽總管夾角 ＜45°（OR^=22.722，95%CI：1.54～335.70，P=0.023）為結石多次復發的危險因素。見表3。

表2 多次復發組與單次復發組臨床因素比較Table 2 Comparison of clinical factors between multiple recurrence group and single recurrence group

表3 臨床因素與膽總管結石多次復發的Logistic回歸分析Table 3 Logistic regression analysis of clinical factors and multiple recurrence of common bile duct stones

3 討論

結石復發是膽總管結石取石術后面臨的主要問題。原發結石完全清除后至少6個月再次出現結石視為復發[1]。有文獻[2]報道，膽總管結石復發概率為5.0%～20.0%。結石復發的機制尚不完全明確。既往文獻[3-11]表明，年齡、肥胖、膽道手術史、膽道感染、結石數量及大小、十二指腸乳頭旁憩室和膽總管擴張等因素都與膽總管結石的復發有關，其多次反復發作，給臨床工作帶來了諸多挑戰。

本研究提示，膽囊切除術史與膽總管結石多次復發有關。Logistic回歸分析表明，多次復發組膽囊切除術史為膽總管結石多次復發的獨立危險因素；多次復發的17例患者，16例曾行膽囊切除術，比例遠高于單次復發組，與文獻[11-12]報道一致。膽囊切除與結石復發的關系被國內外學者廣泛研究，多數認為EST術前行膽囊切除術與結石復發有關。膽囊切除術后膽道失去了原有的膽囊排泌、沖洗功能，患者Oddi括約肌基礎壓降低，膽道逆行感染的發生率上升。現在臨床上較普遍認為，膽總管結石伴膽囊結石者內鏡清除膽總管結石后應盡早切除膽囊，降低結石復發率，但單純膽總管結石患者是否應該保留膽囊仍有待進一步證實[13]。有研究[14]發現，膽總管結石合并膽囊結石患者行膽囊切除術聯合ERCP治療后，合并十二指腸乳頭旁憩室、膽總管擴張、高膽固醇血癥的患者其膽總管結石的復發風險較高。

SEO等[15]和王雷鳴等[16]認為，膽總管夾角較小的患者更易復發結石。本研究中，膽總管夾角＜45°也被認為與膽總管結石多次復發有關。STRNAD等[17]測量膽總管彎曲段與水平面的夾角，并將其定義為膽總管夾角，認為膽總管夾角＜45°容易導致慢性膽汁淤積，且增加取石難度，易復發結石。

本研究表明，單次復發組與多次復發組膽總管直徑差異具有統計學意義。膽總管擴張是目前較為公認的結石復發的危險因素[6]。但本研究多因素Logistic回歸分析結果顯示：P=0.275，尚不足以成為復發的獨立危險因素。本研究將多次復發組同單次復發對比，故與周瑋等[18]研究結果不一致。兩組患者膽總管結石大小、數量、乳頭旁憩室、膽道切開手術史、膽管炎、住院時間、機械碎石比例、操作時間和并發癥等指標也未發現明顯差異。這些因素雖然在本研究中差異無統計學意義，但不能否定其與膽總管結石多次復發的關系，可能與納入例數有限有關。此外，上述因素相對于未復發組可能差異有統計學意義，在今后仍需擴大樣本量進一步研究、證實。

結石多次復發在臨床上是較為有意義的課題，其危險因素目前尚無統一定論，且大多為回顧性研究。在今后的臨床工作中，可開展前瞻性、多中心的研究來進一步分析，識別這類患者的危險因素，以預防和治療結石的復發。