3D與2D腹腔鏡在復雜性膽囊切除術中的前瞻性對比研究

郭欣，呂小慧，李寧宇，石棟立，唱榮艷，陳蘆斌

（空軍第九八六醫院 全軍腹腔鏡中心，陜西 西安 710054）

現有的專家共識認為，腹腔鏡膽囊切除術是治療包括膽囊結石、膽囊息肉在內的膽囊良性疾病的首選治療方式[1]。部分膽石癥患者就診時可出現急性發作的膽囊三角區水腫，或長期反復發作導致的萎縮性膽囊炎，或膽囊存在先天變異的膽囊管，此類疾病稱之為復雜性膽囊結石。復雜性膽囊結石需要外科手術的干預，但是術中極易因膽囊三角區結構辨認不清而造成醫源性的膽道損傷，應該引起所有肝膽外科醫生的重視[2-4]。最新的3D腹腔鏡成像系統，與傳統的2D腹腔鏡相比，清晰度明顯增加，腹腔臟器的前后縱深感明顯增強，血管、筋膜的層次感更強，在理論上可有助于更好地顯示膽囊三角區的結構，從而實現在復雜性膽囊切除術中對三角區的處理。本研究通過前瞻性隨機對照的方法，納入復雜性膽石癥患者，對比3D與2D腹腔鏡在復雜性膽囊切除術中的應用效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究采用前瞻性隨機對照的研究方法，選取2014年1月-2016年1月根據入組和排除標準連續收集的需行復雜性膽囊切除術的患者的臨床病例資料。本研究通過醫院倫理委員會審批，所有入組患者均簽署知情同意書。

納入標準：①年齡18～75歲，性別不限；②急性膽囊炎發作72 h，或超聲提示膽囊壁增厚0.4 mm，呈“雙邊”影；③萎縮性膽囊炎，膽囊壁增厚＞0.4 mm，膽囊直徑＜5 cm，超聲提示膽囊收縮功能下降；④膽囊管或膽囊頸部結石崁頓；⑤既往上腹部手術史；⑥慢性膽囊炎每年發作≥3次；⑦術前磁共振胰膽管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）提示膽囊三角存在變異。排除標準：①單純膽囊結石或息肉，無右上腹不適癥狀；②術中冰凍或術后病理提示為膽囊癌；③膽囊結石同時合并膽管結石；④孕期或哺乳期女性；⑤心肺功能不全不能耐受手術者；⑥拒絕簽署知情同意書者。

依據納入和排除標準共計納入復雜性膽石癥患者100例，按照隨機數表將患者隨機分為3D腹腔鏡組（n=50例）和2D腹腔鏡組（n=50例）。其中，3D組2例排除入組：1例術中快速冰凍檢查提示為膽囊癌，1例撤回了知情同意書；2D組2例排除入組：術中快速冰凍檢查提示為膽囊癌。最終入組患者為3D組48例，2D組48例。3D組中，2例脾切除術，1例胃大部切除術，4例肝囊腫開窗減壓術；Mirizzi綜合征Ⅰ型1例，Ⅱ型1例。2D組中，1例脾切除術，1例胃穿孔修補術，2例肝囊腫開窗減壓術，1例肝血管瘤切除術，Mirizzi綜合征Ⅰ型1例。兩組患者的性別、年齡、體質指數（body mass index，BMI）、上腹部手術史、病程、伴隨疾病、疾病類型、吸煙及飲酒史比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

1.2 手術方法

所有患者均于術前完善血、尿、便常規、生化全套、凝血功能、上腹部超聲和MRCP檢查。術前3 d給予抗感染治療，手術當天禁食水。3D組采用蛇牌腹腔鏡手術系統，2D組采用Olympus腹腔鏡手術系統，手術器械均為常規腹腔鏡操作器械。

所有手術均由同一組手術醫師完成。患者全身麻醉氣管插管，頭高腳低、左低右高位。臍部下2 cm處置入10 mm Trocar作為觀察孔，左右側鎖骨中線肋緣下2 cm分別作為操作孔，氣腹壓力設定為14 mmHg。兩組手術均從膽囊后三角入路，仔細分離膽囊三角區，辨認膽囊管、肝總管和膽總管結構。對于本研究中的行復雜膽囊切除術的患者而言，三角區充血水腫、致密粘連，常難以辨認正常的解剖結構。首先，明確從膽囊管到膽囊壺腹的解剖結構，以電鉤由此處開始分離，前后三角交替，順逆結合，徹底分離膽囊三角區。筆者經驗：膽囊后三角位置恒定，在復雜性膽囊切除術中于此入路，逆行切除膽囊，較為安全。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.3 觀察指標

①手術情況指標：手術時間、術中出血量、中轉開腹率、術后排氣時間、術后并發癥發生率、住院時間、住院費用和引流管留置時間；②隨訪情況。

1.4 隨訪

通過電話與門診隨訪的方式，了解術后恢復情況。

1.5 統計學方法

采用SPSS 18.0統計學軟件進行統計分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，采用獨立樣本t檢驗，計數資料采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術情況比較

所有患者均順利完成手術，無圍手術期死亡及二次手術患者。3D組的手術時間和術中出血量均少于2D 組 [（132.2±76.4）vs（156.5±89.3）min，P=0.000；（35.6±35.4）vs（55.9±44.1）ml，P=0.000]，差異均有統計學意義。兩組的中轉開腹率（6.3% vs 10.4%，P=0.203）和并發癥發生率（20.8% vs 25.0%，P=0.445）無明顯差別。3D與2D組的術后排氣時間[（48.7±13.2）vs（49.6±14.1）h，P=0.692]、腹腔引流管留置時間 [（3.5±1.1）vs（3.6±1.3）d，P=0.394]、住院時間 [（5.1±1.5）vs（5.2±1.7）d，P=0.311]和住院費用 [（9 874.1±1 927.2）vs（9 698.2±1 790.5）元，P=0.491]差異均無統計學意義。見表2。

2.2 兩組患者并發癥發生率比較

3D組10例患者出現并發癥。其中，1例患者術后2 d出現膽漏，每天引流量為100 ml，液體呈黃綠色，保守治療5 d后引流量逐漸減少至痊愈；3例發生肺炎；7例出現術后發熱，給予降溫等對癥治療后好轉；1例術后次日出現腹腔內出血，引流液呈鮮紅色，量約50 ml，持續引流2 d后好轉；3例發生切口感染。2D組12例患者出現并發癥。其中，3例出現膽漏，量少，保守治療后好轉；1例因膽囊管匯入右肝管而造成膽道損傷，中轉開腹行右肝管吻合術，術后患者恢復良好；4例發生肺炎；8例出現術后發熱，對癥治療后好轉；1例術后次日出現腹腔內出血，量少，觀察治療后好轉；2例出現切口感染。見表3。

2.3 兩組患者遠期隨訪情況比較

全部患者獲得隨訪，隨訪時間12～40個月，中位隨訪時間28個月。3D組消化不良6例，右上腹不適4例，殘余膽囊管結石2例；2D組消化不良4例，右上腹不適5例，殘余膽囊結石1例。兩組比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表2 兩組患者手術情況比較Table 2 Comparison of surgical conditions between the two groups

表3 兩組患者并發癥類型比較 例（%）Table 3 Comparison of complications in patients with 3D and 2D n（%）

表4 兩組患者隨訪情況比較 例（%）Table 4 Comparison of follow-up situation between the two groups n（%）

3 討論

自腹腔鏡膽囊切除術開展以來，便已成為治療膽囊良性疾病的首選治療方式[5]。然而，許多知名的膽道外科專家均認為，腹腔鏡膽囊切除術雖然是常規手術，但是如果在術中造成醫源性的膽道損傷，將給患者帶來嚴重的傷害，有時甚至危及生命。筆者總結原因如下：①病情的復雜程度：部分患者有長期的膽囊結石病史，并未及時診治，導致病情長期遷延反復，形成萎縮性膽囊炎，甚至“瓷化膽囊”，極大地增加了手術難度；②先天的膽道變異：少部分患者存在先天的膽道變異，文獻[6]報道膽道變異率為0.2%～5.0%，本研究中1例患者膽囊管直接匯入右肝管，致使術者出現誤判而中轉開腹；③術者的重視程度不足：膽囊切除術已成為常規手術，部分地區甚至是日間手術，這在一定程度上降低了醫務工作者對該術式的重視程度。膽囊切除術雖然是常規手術，但仍有手術風險，尤其是對于復雜性膽石癥患者，手術難度較大。因此，如何減少患者的手術創傷、提高手術的安全性和有效性，是臨床醫生追求的目標。

目前，大多數醫院的腹腔鏡膽囊切除術都是在2D成像系統下完成的，與傳統開腹手術的直視相比，視覺上有35.0%～80.0%的損失，同時缺乏縱深感，在一定程度上限制了初學者的學習效率[6]。自從上世紀90年代以來，3D技術的引入對腹腔鏡下的操作產生了一定的影響[7]。有研究[8]表明，3D腹腔鏡可以提高學習效率，縮短初學者的學習曲線。SMITH等[9]研究發現，相比于2D腹腔鏡，3D腹腔鏡可以提高操作的準確性，加快動作完成，減少錯誤。

3D腹腔鏡在不同的手術領域均有較好的發展。朱懋光等[10]對比了3D和2D腹腔鏡在肝切除術中的效果，發現3D腹腔鏡可以縮短手術時間，為術者提供高清的三維視覺，有利于肝臟的精細解剖。吳國輝等[11]報道，相比于傳統腹腔鏡，3D腹腔鏡的三維視野和經濟優勢具有較好的應用前景。洪希周等[12]對比3D和2D腹腔鏡在結直腸癌手術中的應用，發現3D腹腔鏡可以縮短手術時間和減少術中出血量，具有一定的優勢。孟檸等[13]報道，3D腹腔鏡膽囊切除術可以有效避免意外損傷，有利于患者術后恢復，并且降低術者的疲勞程度。

本研究通過前瞻性隨機對照研究，評價3D和2D腹腔鏡在復雜性膽囊切除術中的應用，結果顯示，3D腹腔鏡可以減少術中出血量和縮短手術時間，考慮原因為3D成像系統是真實的三維結構，術者在進行鏡下操作時有較好的縱深感，可以有效減少誤操作。此外，3D腹腔鏡的高清放大系統更利于分辨組織層次，尤其是在復雜性膽囊切除術中，膽囊三角常常解剖不清，需要術者更為精準的操作和辨認，3D腹腔鏡憑借自身的優勢可以較好地避免副損傷，從而縮短手術時間和減少出血量。3D組3例因鏡下止血困難而中轉開腹，2D組5例中轉開腹，其中4例為止血困難，1例為誤斷右肝管，進一步表明，2D腹腔鏡對組織結構的成像弱于3D腹腔鏡，雖然兩組的中轉開腹率差異無統計學意義，但是本研究樣本量較少，仍需后續的研究進一步證實。3D組的并發癥發生率雖然低于2D組，但是差異無統計學意義，亦需后續進一步的研究。

綜上所述，3D腹腔鏡依靠其高清的視野和良好的縱深感，在復雜膽囊切除術中安全有效，并有利于減少患者的出血量和縮短手術時間，值得臨床推廣應用。