維持性血液透析患者治療依從性危險(xiǎn)因素分析及護(hù)理對(duì)策

馮蘇琴，梅游英

(溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，浙江 溫州 325000)

維持性血液透析(maintenance hemodialysis, MHD)是終末期腎衰竭患者重要的替代療法之一[1]。MHD方案除了包含血液透析以外，還要求患者按時(shí)服藥、嚴(yán)格控制飲食以及限制液體攝入量等[2]。但MHD治療過(guò)程長(zhǎng)，治療所引起的副反應(yīng)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也會(huì)增加患者心理壓力，許多患者無(wú)法長(zhǎng)期堅(jiān)持治療或不能?chē)?yán)格進(jìn)行自我管理，導(dǎo)致其療效降低[3]。本研究旨在探討MHD治療依從性的現(xiàn)狀及其危險(xiǎn)因素，并提出針對(duì)性的護(hù)理對(duì)策，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017年6月至2018年5月在我院腎內(nèi)科行MHD患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合腎衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]并進(jìn)行MHD；(2)年齡≥18歲，可獨(dú)立填寫(xiě)問(wèn)卷；(3)患者知情同意，愿意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他嚴(yán)重的內(nèi)科疾病；(2)合并惡性腫瘤；(3)無(wú)法溝通或者溝通障礙者。共117例患者，其中男50例，女67例；年齡45～79歲，平均(59.42±14.28)歲；文化程度：初中及以下64例，高中及以上53例；月收入847～4206元，居住條件：獨(dú)居31例，與家人同住86例；原發(fā)疾病：慢性腎小球腎炎51例，高血壓腎病21例，糖尿病腎病22例，其他23例；透析齡8～56月，平均(34.25±12.25)月；每周透析頻率2～4次，平均(2.76±0.27)次。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查工具 (1)基線(xiàn)資料調(diào)查表。由研究者自行設(shè)計(jì)，包括性別、年齡、文化程度、月收入、居住條件、原發(fā)疾病、透析齡等。(2)透析治療依從性量表[5]。包括4個(gè)分量表，分別是飲食依從、液體攝入依從、用藥依從和透析方案依從。量表總分為92分，得分越高，治療依從性越好。(3)Zung焦慮自評(píng)量表(SAS)和Zung抑郁自評(píng)量表(SDS)[6]。每個(gè)量表均由20個(gè)條目組成，采用4級(jí)評(píng)分，總粗分為80分，標(biāo)準(zhǔn)分=粗分×1.25，取整數(shù)。得分越高，焦慮和抑郁程度越嚴(yán)重。(4)社會(huì)支持評(píng)定量表(social support rating scale, SSRS)[7]。包括客觀支持、主觀支持和支持利用度。量表總分為66分，得分越高，社會(huì)支持水平越高。總分≤22分為低水平，23～44分為中等水平，45～66分為高水平。

1.2.2 調(diào)查方法 采用問(wèn)卷調(diào)查法，在患者知情同意后，于透析治療前24h內(nèi)由患者獨(dú)立完成問(wèn)卷填寫(xiě)，對(duì)存在疑問(wèn)或不理解的地方由調(diào)查者統(tǒng)一解釋?zhuān)坏媒o予暗示。共發(fā)放問(wèn)卷117 份，回收有效問(wèn)卷112份，有效回收率95. 73%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 MHD患者治療依從性現(xiàn)狀

MHD患者治療依從性得分18～88分，平均(70.32±11.31)分。其中飲食依從得分6～30分，平均(22.65±5.15)分；液體攝入依從得分5～23分，平均(17.22±4.82)分；用藥依從得分5～20分，平均(15.83±4.37)分；透析方案依從得分5～20分，平均(14.62±3.25)分。

2.2 影響MHD患者治療依從性的單因素分析

單因素分析顯示，MHD患者治療依從性與文化程度、月收入、居住條件和透析齡相關(guān)(P<0.05)，但與性別、年齡、原發(fā)疾病和每周透析頻率無(wú)關(guān)(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 MHD患者治療依從性的單因素分析

2.3 MHD患者焦慮、抑郁及社會(huì)支持對(duì)治療依從性的影響

MHD患者焦慮總得分為(62.90±6.17)分，抑郁總得分為(64.54±6.82)分，社會(huì)支持總得分為(39.25±9.73)分，均處于中等水平。Pearson相關(guān)分析顯示，MHD患者治療依從性與焦慮、抑郁呈負(fù)相關(guān)(r=-0.451，P<0.001；r=-0.184，P=0.017)，與社會(huì)支持水平呈正相關(guān)(r=0.406，P<0.001)。

2.4 影響MHD患者治療依從性的多因素分析

以MHD患者治療依從性得分為因變量，將文化程度(初中及以下=0，高中及以上=1)、月收入(<1000=0，1000～3000=1，>3000=2)、居住條件(獨(dú)居=0，與家人同住=1)、透析齡(<12個(gè)月=0，12～36個(gè)月=1，>36個(gè)月=2)、焦慮、抑郁以及社會(huì)支持7項(xiàng)單因素納入進(jìn)行非條件Logistic逐步回歸分析。結(jié)果顯示，文化程度、透析齡、焦慮以及社會(huì)支持度是MHD患者治療依從性的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。即文化程度越低、透析齡越長(zhǎng)、焦慮得分越高、社會(huì)支持水平越低，MHD患者治療依從性越差。見(jiàn)表3。

表3 MHD患者治療依從性的多因素Logistic回歸分析*

※：回歸方程F檢驗(yàn)結(jié)果：R2=0.716，F(xiàn)=28.157，P<0.001

3 討論

本研究結(jié)果顯示，MHD患者治療依從性總得分為(70.32±11.31)分，仍有待于進(jìn)一步提高。在治療依從性各維度中，透析方案依從性得分最高，考慮與血液透析主要由醫(yī)護(hù)人員完成，患者只需配合有關(guān)。對(duì)于飲食、液體攝入以及用藥的依從性，多依賴(lài)于患者的自控力，由于患者治療時(shí)間較長(zhǎng)且自我管理能力差異較大，因此得分相對(duì)較低。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)MHD患者存在不同程度的焦慮和抑郁，處于中等水平，社會(huì)支持水平也不高，相關(guān)性分析顯示它們與MHD患者治療依從性密切相關(guān)。

Logistic回歸分析結(jié)果顯示，低文化程度、透析齡長(zhǎng)、焦慮以及低社會(huì)支持均是MHD患者治療依從性的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。其中，低社會(huì)支持的危險(xiǎn)系數(shù)最高，其次為初中及以下文化程度和透析齡大于36個(gè)月者，高焦慮得分的危險(xiǎn)系數(shù)最低。社會(huì)支持是指?jìng)€(gè)人感受到的情感或?qū)嶋H給予自己的幫助的總稱(chēng)，包含客觀支持、主觀支持和支持利用度3個(gè)方面[8]。本研究MHD患者大部分來(lái)自于農(nóng)村，所處醫(yī)療條件有限，且文化程度較低，并不能有效獲取醫(yī)療衛(wèi)生知識(shí)，導(dǎo)致其治療依從性較低。對(duì)于MHD患者而言，高中及以上文化程度患者治療依從性高于初中及以下患者。文化程度較高的患者，不僅能更好地接受醫(yī)護(hù)人員的健康宣教，而且能自行利用書(shū)籍、網(wǎng)絡(luò)等資源獲取疾病相關(guān)知識(shí)解決自身存在的困難；對(duì)于文化程度較低的患者，對(duì)醫(yī)護(hù)人員的講解理解不了，且容易接受非正規(guī)渠道信息而做出錯(cuò)誤行為，治療依從性通常較低。研究表明，透析齡<12個(gè)月的患者治療依從性最佳，可能與患者透析初期對(duì)疾病恢復(fù)持有積極的態(tài)度有關(guān)，而隨著透析齡的增加，反復(fù)、機(jī)械的操作會(huì)增加患者的疲乏感，并發(fā)癥的增多會(huì)使患者自信心受挫[9]。對(duì)于焦慮程度較重的患者，由于擔(dān)心疾病預(yù)后等原因，心理壓力過(guò)大，容易產(chǎn)生悲觀心理，不愿意采取積極有效的措施去應(yīng)對(duì)疾病，因此治療依從性也較低[10]。

針對(duì)本研究結(jié)果，護(hù)理人員可從以下幾方面提升MHD患者治療依從性：(1)對(duì)于文化程度較低的患者，盡量使用簡(jiǎn)單易懂的語(yǔ)言進(jìn)行健康宣教，可結(jié)合圖片和視頻；(2)定期開(kāi)展心理健康講座，開(kāi)通患者微信交流群，鼓勵(lì)患者積極表達(dá)自身想法，樹(shù)立信心，必要時(shí)可輔助使用抗焦慮藥物等；(3)定期開(kāi)展社區(qū)、下鄉(xiāng)MHD健康知識(shí)講座，鼓勵(lì)家屬參與患者疾病治療中，通過(guò)電話(huà)隨訪(fǎng)、定期上門(mén)隨訪(fǎng)方式提高患者社會(huì)支持水平。