新生兒高膽紅素血癥242例診治體會(huì)

馬 梅

（峨山縣人民醫(yī)院 兒科，云南 峨山 653200）

新生兒出生后可出現(xiàn)不同程度黃疸[1]。大部分黃疸可自然消退，但由于膽紅素的神經(jīng)毒性，少數(shù)可出現(xiàn)嚴(yán)重高膽紅素血癥，甚至引起膽紅素腦病及核黃疸（用來(lái)形容腦干神經(jīng)核和小腦膽紅素浸潤(rùn)的情況，特指膽紅素毒性引起的慢性和永久性損害）、從而致殘，導(dǎo)致聽(tīng)覺(jué)、視覺(jué)和神經(jīng)損傷的功能殘疾，嚴(yán)重者危及生命，對(duì)社會(huì)和家庭造成極大危害。新生兒黃疸可為多種疾病的重要表現(xiàn)，并存諸多高危因素，病因復(fù)雜多樣，且多見(jiàn)于感染[2-3]，鑒別困難，許多黃疸經(jīng)過(guò)對(duì)癥處理痊愈，仍未明確原因。我科于2017年3月8日新生兒室成立，至2019年6月20日收治新生兒高膽紅素血癥242例，現(xiàn)將其病因診斷及治療分析報(bào)告如下。

資料與方法一、一般資料 我科共收治新生兒黃疸242例，其中男138例，女104例，男、女之比為1.32∶1。足月兒197例，早產(chǎn)兒45例，胎齡33+1～41+5周，平均37+3周；出生體重1400～4500g，平均 （3216±718） g。住院時(shí)平均年齡（2±26） d，平均住院時(shí)間（5±2） d。

二、常見(jiàn)病因 新生兒感染23例，占9.5；呼吸道感染36例，占14.8；肝炎綜合征2例，占0.8；敗血癥3例，占1.23；尿路感染11例，占4.55；臍部感染12例，占4.95；皮膚感染6例，占2.47；ABO溶血癥23例，占9.50；母乳性黃疸25例，占10.33；頭顱血腫12例，占4.9；多種原因18例，占7.4；G-6-PD缺乏癥2例，占0.08；窒息10例，占2.42；其他（如：先天性膽道閉鎖，先天性甲狀腺功能低下；紅細(xì)胞增多癥等）5例，占0.02；不明原因黃疸54例，占22.3。

三、常見(jiàn)的致病菌致病菌依次是：采用我科痰培養(yǎng)，尿培養(yǎng)，血培養(yǎng)，臍帶分泌物培養(yǎng)等，檢出細(xì)菌有金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌、巨細(xì)胞病毒、大腸埃希菌、陰溝腸桿菌等。

四、治療與轉(zhuǎn)歸：采用光療、藥物和其它治療。所有患者入院立即完善常規(guī)檢查，三大常規(guī)，血型，血生化，培養(yǎng)，血?dú)夥治觯夭縓線，腹部B超等，住院區(qū)間加強(qiáng)局部皮膚，肚臍，雙眼護(hù)理，有感染的給予“抗生素”靜脈滴注或者口服。新生兒總膽紅素值達(dá)到干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)當(dāng)給予光療，光療指征參照“新生兒高黃疸血癥診斷與治療專家共識(shí)”[4]，新生兒出生小時(shí)膽紅素列線圖，見(jiàn)圖1。

光療時(shí)采用雙面藍(lán)光照射，藍(lán)光波長(zhǎng)425～475nm。原理：未結(jié)合膽紅素在光的作用下，轉(zhuǎn)變成水溶性的異構(gòu)體，經(jīng)膽汁和尿液排出。光療主要作用于皮膚淺層組織，因此黃疸消退并不代表血清未結(jié)合膽紅素正常。光療箱以單面光160W、雙面光320W為宜。上下燈管距床面40cm和20cm，光療效果與暴露的面積，光照的強(qiáng)度及持續(xù)時(shí)間有關(guān)。光療可采用持續(xù)治療一般24h或者間斷治療，膽紅素水平達(dá)到換血指標(biāo)時(shí)，建議采用持續(xù)強(qiáng)光療。光療中應(yīng)當(dāng)注意：光療的光波容易對(duì)視網(wǎng)膜黃斑造成傷害，且長(zhǎng)時(shí)間強(qiáng)光療可能增加男性生殖器鱗癌的風(fēng)險(xiǎn)[5]。因此光療時(shí)應(yīng)用遮光眼罩遮蓋雙眼，并用尿褲遮蓋會(huì)陰部，盡量充分暴露其他部位的皮膚。光療中不顯性失水增加，應(yīng)當(dāng)注意補(bǔ)充液體，保證足夠的尿量排除。光療的副作用：發(fā)熱，腹瀉，皮疹等，光療中視發(fā)熱及皮疹的程度決定是否停止光療。因?yàn)楣獐熆煞纸怏w內(nèi)核黃素，容易致核黃素缺乏，進(jìn)而降低紅細(xì)胞谷胱甘肽還原酶活性加重溶血，因此光療中必須口服“維生素B2”加予補(bǔ)充，光療中3次/d，1片/次，光療后3d，1次/d，共1片。新生兒出生時(shí)因具有β-葡萄糖醛酸苷酶，可將結(jié)合膽紅素轉(zhuǎn)變成未結(jié)合膽紅素，加之腸道內(nèi)缺乏細(xì)菌，導(dǎo)致未結(jié)合膽紅素的產(chǎn)生和重吸收增加，胎糞中也含膽紅素，如果排泄延遲，可使膽紅素重吸收加重，故每例患兒都予“金雙歧”口服，以調(diào)理胃腸功能，促進(jìn)益生菌生長(zhǎng)，減少腸肝循環(huán)。為了增加肝臟尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶（UDPGT）活性，對(duì)黃疸消退不明顯，或者退而復(fù)現(xiàn)的可加用“苯巴比妥片”誘導(dǎo)肝酶治療，苯巴比妥片口服5mg/Kg，分3次服用。“光療失敗”是指光療后4～6h血清總膽紅素仍上升86mmol/L/[0.5mg·dl-1·h-1]。對(duì)于膽紅素達(dá)到換血標(biāo)準(zhǔn)，血清白蛋白＜25g/L可予白蛋白每次1g/kg，共1～2次，對(duì)確診為ABO溶血者可給予大劑量丙種球蛋白1g/kg，共1次。靜脈注射用丙種球蛋白可減少新生溶血癥的換血次數(shù)，縮短住院天數(shù)。對(duì)于＞35周新生兒，當(dāng)光療治療后TSP＜10可停止光療。光療結(jié)束后12～18h復(fù)查膽紅素，以防反彈。經(jīng)上述治療，膽紅素水平無(wú)明顯下降者進(jìn)行換血治療。因?yàn)槲以簵l件限制，暫未開(kāi)展。對(duì)病因診斷明確者，根據(jù)病因采取對(duì)性治療。結(jié)果本組242例新生兒黃疸中，治愈和好轉(zhuǎn)238例，占98.3；轉(zhuǎn)院2例；放棄治療1例。其中發(fā)生核黃疸1例。死亡1例（合并膿毒血癥）。

圖1 新生兒小時(shí)膽紅素列線圖

討論新生兒高膽紅素血癥是新生兒期最常見(jiàn)的癥狀，由于新生兒生理性黃疸程度受許多因素影響，故一直難以制定一個(gè)為大家所普遍接受的生理性和病理性黃疸的分界點(diǎn)：①在某些情況下，低于現(xiàn)行生理性黃疸標(biāo)準(zhǔn)，也有形成膽紅素腦病及核黃疸的可能，而超過(guò)生理性黃疸水平的健康足月兒不一定會(huì)造成病理性損害。②新生兒生后血腦脊液屏障的發(fā)育和膽紅素水平是一個(gè)動(dòng)態(tài)發(fā)育的過(guò)程，胎齡及日齡越小，出生體質(zhì)量越低，血清膽紅素超過(guò)一定限度的新生兒造成腦損害的危險(xiǎn)性越大。所以，不能用一個(gè)固定的界值作為新生兒黃疸的干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)。有報(bào)道除重度高膽紅素血癥外，輕、中度高膽紅素血癥也可導(dǎo)致神經(jīng)損害[6]。并能夠?qū)π律鷥盒摹⒏巍⒛I等多個(gè)器官引起脂質(zhì)過(guò)氧化損傷[6]。故有必要了解新生兒高膽紅素血癥的常見(jiàn)病因，積極預(yù)防和治療新生兒高膽紅素血癥。由于新生兒黃疸病因多見(jiàn)于：①感染，②新生兒溶血癥，③母乳性黃疸。故我們應(yīng)當(dāng)積極避免感染，如孕期避免TORCH感染，孕晚期避免呼吸道、消化道、泌尿道感染，產(chǎn)時(shí)避免新生兒窒息，產(chǎn)后避免新生兒肺炎，臍炎，敗血癥等。對(duì)ABO血型不符母嬰，葡萄6磷酸脫氫酶（G-6-PD） 缺乏癥患兒產(chǎn)后嚴(yán)密觀察，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)膽紅素，可通過(guò)TcB檢查，每日多次動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)膽紅素。（G-6-PD）缺乏病可無(wú)癥狀也可表現(xiàn)為新生兒黃疸及急性溶血性貧血。由于母乳性黃疸是新生兒黃疸的重要原因之一，對(duì)于健康的足月兒或接近足月兒，應(yīng)鼓勵(lì)和促進(jìn)有效的母乳喂養(yǎng)。在生后前幾天內(nèi)，臨床醫(yī)師應(yīng)鼓勵(lì)母親喂哺孩子至少8～12次/d，每次15～30min，母乳喂養(yǎng)不足伴隨的熱卡攝人不足和脫水可增加黃疸的嚴(yán)重程度，增加喂哺的頻率可減少嚴(yán)重高膽紅素血癥的發(fā)生率。且母乳喂養(yǎng)可減少新生兒產(chǎn)后感染的機(jī)會(huì)。產(chǎn)科因素是新生兒黃疸的首要因素，其中窒息占首位[7]。但近年來(lái)，由于新法復(fù)蘇的推廣和使用，新生兒的窒息率大大降低，故在現(xiàn)階段窒息已不是新生兒黃疸的常見(jiàn)原因。當(dāng)新生兒處于低出生體重、低氧血癥、低血糖、低血容量、高熱、高滲血癥、高碳酸血癥等病理狀態(tài)時(shí)、血清蛋白與膽紅素聯(lián)合力降低，導(dǎo)致體內(nèi)游離膽紅素增多，游離膽紅素易通過(guò)血腦脊液屏障，與神經(jīng)細(xì)胞聯(lián)結(jié)，發(fā)生核黃疸。我縣為彝族聚集的少數(shù)民族地區(qū)，了解他們的種族背景，詢問(wèn)其黃疸發(fā)生的家族史是非常必要的。對(duì)黃疸危害認(rèn)識(shí)不足，重視不夠，缺乏有效的隨訪措施，是造成嚴(yán)重高膽紅素血癥及膽紅素腦病的主要原因。可以通過(guò)對(duì)出院前患兒危險(xiǎn)因素的評(píng)估，以減少新生兒高膽紅素血癥及膽紅素腦病的發(fā)生，高危因素指臨床上常與重度高膽紅素血癥并存的因素危因素：新生兒溶血、窒息、缺氧、酸中毒、膿毒血癥、高熱、低體溫、低蛋白血癥、低血糖等，易形成膽紅素腦病，危險(xiǎn)因素表現(xiàn)如下：①出院前總膽紅素值處于高危區(qū)；②在生后24h內(nèi)發(fā)現(xiàn)黃疸；③血型不合伴直接抗人球蛋白試驗(yàn)陽(yáng)性、其他溶血病（如G-6-PD缺陷）、呼氣末一氧化碳濃度（ETCOe） 增高；④胎齡35～36周；⑤以前同胞接受光療；⑥頭顱血腫或明顯淤斑；⑦單純母乳喂養(yǎng)，尤其因喂養(yǎng)不，體重丟失過(guò)多。⑧之前同胞有黃疸，糖尿病母親所生的巨大兒，母親年齡≥25歲，男性新生兒等。我縣在新生兒黃疸的隨訪方面，尚缺乏足夠的重視。這也是導(dǎo)致我縣目前新生兒高膽紅素血癥高發(fā)的最重要的因素。因此今后我們將通過(guò)做好新生兒出院前高危因素的評(píng)估，以預(yù)防嚴(yán)重高膽紅素血癥，并對(duì)新生兒父母進(jìn)行書(shū)面或口頭的新生兒黃疸知識(shí)宣教，提供合適的隨訪。這也警示我們?cè)谝院蟮墓ぷ髦校欢ㄒ龊卯a(chǎn)前預(yù)防，產(chǎn)后評(píng)估干預(yù)，出院后積極隨訪，來(lái)大大降低新生兒黃疸的發(fā)生。