右美托咪定復合瑞芬太尼及異丙酚對顱內動脈瘤血管內栓塞術患者血流動力學及應激水平的影響*

佟保鋒 ，楊愷康 ，英 華 ，劉 余

（1.遼寧省阜新市中心醫院麻醉科，遼寧 阜新 123000；2.沈陽醫學院，遼寧 沈陽 110034）

顱內動脈瘤是出現在顱內動脈血管壁上的異常突起，是蛛網膜下腔出血的主要誘因，對患者的危害僅次于腦出血、腦血栓等［1-2］。多采用開顱手術治療，但創傷大、手術風險高，且效果不佳。隨著微創手術的廣泛開展，血管內介入栓塞治療已成為顱內動脈瘤的主要治療方法，顯著降低了手術風險。如何控制術中顱內手術患者血流動力學指標的穩定狀態，是手術成功的關鍵［3-4］。故對在手術過程中的麻醉管理要求更高，需控制患者的血流動力學穩定狀態，減少術中的應激反應。右美托咪定為新型、高效的α腎上腺素受體激動劑，有較強的鎮靜、鎮痛效果，并對患者的血壓、血流、心率（HR）、應激反應等具有調節作用［5］。本研究中對顱內動脈瘤血管栓塞術患者在麻醉過程中加用右美托咪定，觀察對血流動力學、應激水平的影響。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：經頭顱CT及MRI等檢查確診為顱內動脈瘤；有血管內栓塞術治療指征；能耐受本研究的手術治療方式。本研究方案經醫院醫學倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。

排除標準：顱內動脈瘤破裂；并發其他顱內疾病；精神狀態異常，術后不能配合療效評估；術前服用影響應激指標水平檢測的藥物。

病例選擇與分組：選取遼寧省阜新市中心醫院2016年6月至2018年6月收治擬行血管內栓塞術的顱內動脈瘤患者120例，按隨機數字表法分為觀察組和對照組，各60例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表 1。

表1 兩組患者一般資料比較（n＝60）

1.2 方法

對照組患者給予以瑞芬太尼及異丙酚為主的全身靜脈麻醉，建立前臂靜脈通路，采用監護儀（徐州首創醫療）監測平均動脈壓（MAP）、HR、顱內動脈壓（ICP），予咪達唑侖注射液（江蘇恩華藥業有限公司，國藥準字H10980025，規格為每支 10 mL ∶50 mg）0.05 mg／kg靜脈注射和注射用鹽酸瑞芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字 H20030197，規格為每支 1 mg）3 μg ／kg進行麻醉誘導，加入5%葡萄糖注射液100 mL，靜脈滴注；異丙酚注射液（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H20051843，規格為每支 10 mL ∶100 mg）2 mg／kg靜脈注射，注射用苯磺順阿曲庫銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字 H20090202，規格為每支 5 mg）0.15 mg／kg靜脈注射。然后氣管插管，行機械通氣，氧氣流量為 1.5 L ／min，潮氣量為 8～10 mL ／kg；麻醉維持采用注射用鹽酸瑞芬太尼加入5%葡萄糖注射液100 mL 靜脈滴注 0.3 μg ／（kg·h），注射用維庫溴銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H19991172，規格為每支 4 mg）0.3 mg ／（kg·h），加入 0.9% 氯化鈉注射液250 mL靜脈滴注。觀察組患者在此基礎上，在麻醉誘導前30 min采用靜脈泵給予鹽酸右美托咪定注射液（江蘇恒瑞醫藥有限公司，國藥準字H20130093，規格為每支 1 mL ∶100 μg），鎮靜誘導給藥劑量為 1.0 μg ／（kg·h），持續 15 min，維持劑量為 0.3 ～ 0.5 μg ／（kg·h）。術后兩組患者采用靜脈泵追加鎮痛藥瑞芬太尼進行術后鎮痛，給藥量為3 μg ／（kg·h），當視覺模擬評分（VAS）低于 4 分時即停止給藥。

1.3 觀察指標

記錄患者麻醉誘導前（T0）、插管即刻（T1）、切皮即刻（T2）、栓塞術開始時（T3）、手術結束時（T4）、拔管即刻（T5）的 MAP，ICP，HR。

分別于手術前1 d、手術后1 d采集患者的空腹靜脈血，置抗凝管中，采用KE16-Ⅱ型高速離心機（上海坤科儀器設備有限公司）以5 000 r／min、離心半徑12cm離心10 min后分離血清，采用酶聯免疫吸附試驗法檢測血清中C反應蛋白（CRP），采用放射免疫發光法檢測皮質醇（Cor）含量，采用高效液相色譜法檢測血清中去甲腎上腺素（NE）含量，相關檢測試劑盒、實驗材料均購于北京奧維亞生物技術有限公司，嚴格按說明書操作。

采用Ramsay鎮靜評分評價患者術后24 h的鎮靜效果，評分1～6分，得分越高表明鎮靜效果越好。采用VAS評分評價術后24 h時的鎮痛效果，評分0～10分，得分越高表明疼痛感越強烈。采用譫妄量表（CAM）評價患者的譫妄癥狀程度，量表共11個條目，滿分44分，得分越高表明譫妄癥狀越嚴重。采用簡易智力狀態檢查量表（MMSE）評價患者術后精神狀態，評分0～30分，得分越高表明精神狀態越好。比較兩組患者用藥期間及術后出現的不良反應。

1.4 統計學處理

采用SPSS22.0統計學軟件包處理。計數資料以率（%）表示，行t檢驗；計量資料以X±s表示，行 χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

結果表2至表4。觀察組患者發生低血壓、惡心嘔吐、心動過緩各1例，口干2例；對照組患者發生低血壓、惡心嘔吐、口干各2例，心動過緩1例。觀察組患者不 良 反 應 發 生 率 為 8.33% （5 ／60），與 對 照 組 的11.67%（7 ／60）相當（χ2＝0.370，P＝0.543 ＞ 0.05）。

3 討論

手術過程的創傷會使患者術后出現一系列應激反應，包括躁動不安、劇烈疼痛感、精神狀態異常、譫妄等，影響術后的康復進程［6］。更嚴重的是，出現的血壓升高、心率加快、顱內壓升高等會嚴重影響手術的順利進行［7］。手術過程中顱內壓的大幅升高有可能導致動脈瘤破裂，造成更嚴重的后果。故在患者麻醉過程中應采取積極的手段控制患者血壓、心率的穩定狀態，降低術中應激反應對手術預后效果的影響［8］。丙泊酚、瑞芬太尼是術中常用鎮靜劑，其鎮靜作用機制為與中樞神經系統的γ-氨基丁酸（GABA）受體結合，從而發揮鎮痛、鎮靜和催眠作用，具有起效快，不良反應少［9］。丙泊酚雖有一定鎮靜、鎮痛作用，但起效快、作用迅速，代謝也快，術后需要不斷追加鎮痛藥物，影響術后鎮痛鎮靜效果的平穩發揮，且對術后患者血壓、心率、應激反應的改善效果欠佳。

表2 兩組患者血流動力學指標比較（±s，n＝60）

表2 兩組患者血流動力學指標比較（±s，n＝60）

注：與對照組同時點比較，*P ＜0.05。

組別觀察組T0T1T2T3T4T5對照組指標MAP（mmHg）ICP（mmHg）HR（次 ／分）MAP（mmHg）ICP（mmHg）HR（次 ／分）90.18±7.90 111.28±12.32 77.12±6.29 91.10±8.33 114.21±13.56 78.10±6.17 93.29±9.23*118.98±14.29*81.10±7.12*99.85±9.21 129.90±18.21 86.23±7.34 96.18±9.12*123.89±16.38*85.12±8.35*105.18±10.23 137.88±19.33 89.90±8.95 92.19±8.34*121.09±17.24*84.19±8.11*99.29±8.05 134.13±18.45 88.59±8.05 87.10±8.23*116.82±13.30*80.42±8.73 95.90±9.14 124.22±18.34 85.43±8.56 89.21±8.75*123.89±16.38*75.12±6.90 97.91±9.64 79.09±19.07 81.38±7.84

表3 兩組患者應激指標比較（±s，n＝60）

表3 兩組患者應激指標比較（±s，n＝60）

注：與本組術前比較，*P ＜0.05。

組別CRP（mg／L） Cor（μg／L） NE（ng／L）觀察組對照組t值P值術前9.51 ±1.90 8.93±1.88 1.681 0.095術后54.22 ±6.31*47.30±5.72*6.294 0.000術前70.31 ±6.26 71.90±6.08 1.411 0.161術后82.19 ±13.48*112.17±17.37*10.562 0.000術前28.55 ±4.48 29.34±4.75 0.937 0.351術后80.13 ±15.09*103.98±19.49*7.495 0.000

表4 兩組患者鎮痛、鎮靜、譫妄、精神狀態評分比較（±s，分，n＝60）

表4 兩組患者鎮痛、鎮靜、譫妄、精神狀態評分比較（±s，分，n＝60）

組別觀察組對照組t值P值Ramsay 2.89±0.68 1.65±0.46 11.700 0.000 VAS 1.92±0.57 3.02±0.68 9.603 0.000 CAM 20.92±2.39 24.38±5.01 4.828 0.000 MMSE 28.14 ±1.72 25.17 ±2.24 8.146 0.000

本研究結果顯示，觀察組患者的血流動力學指標均低于對照組，各時間點波動性較小，表明右美托咪定對血管內栓塞術患者的血流動力學有穩定和控制作用。觀察組患者的應激指標CRP，Cor，NE水平均低于對照組，表明右美托咪定對患者的應激水平有控制作用，減少了術中交感神經興奮傳導對機體應激水平的影響。另外，觀察組患者的鎮靜評分、精神狀態評分均高于對照組，譫妄評分、疼痛程度評分均低于對照組，表明右美托咪定獲得的鎮靜、鎮痛效果優于對照組，并能改善患者術后的譫妄、精神狀態。兩組患者不良反應發生率均較低，無嚴重不良反應出現，提示右美托咪定用藥安全性均良好。

右美托咪定的作用機制為通過激動中樞藍斑核受體，抑制交感神經活性，減少中樞神經系統的去甲腎上腺素釋放，獲得鎮痛、鎮靜效果和進入擬睡眠狀態［10］。右美托咪定雖對中樞神經系統有強大的作用，但不會對血壓、心率、呼吸等造成不良影響，還可降低術后譫妄的發生率，其作用機制主要是通過對腦組織及神經系統的保護實現［11］。由于右美托咪定為選擇性α2腎上腺素受體激動劑，對其他受體作用較弱，因而用藥過程中引發的不良反應較少，安全性高。

綜上所述，右美托咪定復合瑞芬太尼及異丙酚能改善顱內動脈瘤血管內栓塞術患者血流動力學和機體應激水平，可改善術后鎮靜、鎮痛效果、精神狀態、譫妄程度，用藥安全性良好。