急性冠狀動脈綜合征患者出院6個月內(nèi)二級預(yù)防用藥現(xiàn)狀調(diào)查及相關(guān)因素分析*

范良偉，劉 濤，劉宗濤

（湖北省武漢市紅十字會醫(yī)院社區(qū)中心，湖北 武漢 430015）

急性冠狀動脈綜合征（ACS）為冠狀動脈粥樣硬化 性心臟病（簡稱冠心病）中最為兇險(xiǎn)且高死亡率的一種疾病，多發(fā)于老年、男性、絕經(jīng)后女性、高血壓、高血脂、糖尿病及伴有冠心病家族史的患者［1］。ACS多由冠狀動脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定造成，包括急性ST段抬高型心肌梗死、急性非ST段抬高型心肌梗死及不穩(wěn)定型心絞痛，典型臨床表現(xiàn)為胸痛［2］。ACS患者發(fā)病后的數(shù)月內(nèi)為再發(fā)心肌梗死（心梗）、缺血、中風(fēng)及心源性猝死等不良事件的高危期，病后預(yù)防工作極其重要［3］。針對ACS的二級預(yù)防主要為規(guī)范用藥及嚴(yán)格控制危險(xiǎn)因素［4-6］。ACS二級預(yù)防用藥主要有抗血小板類藥物、調(diào)血脂類藥物、β受體阻滯劑及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）／血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）［7］，此4類藥物為2011年美國心臟病學(xué)學(xué)會（ACC）／美國心臟協(xié)會（AHA）二級預(yù)防指南標(biāo)準(zhǔn)推薦的二級預(yù)防藥物。本研究中調(diào)查了ACS患者出院6個月內(nèi)二級用藥現(xiàn)狀及相關(guān)影響因素。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)歐洲心臟協(xié)會（ESC）、ACC及AHA制訂的相關(guān)診治指南［4-5］，符合ACS診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者臨床資料完整；患者及其家屬簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心、肝、腎等重大臟器病變；合并慢性肝炎、腫瘤、血液病；精神意識障礙；妊娠期或哺乳期。

病例選擇與分組：選取我院2014年12月至2017年12月收治的ACS患者140例，其中，男128例，女12例；年齡35～69歲，平均（51.02±6.58）歲；病程7～15個月，平均（11.74 ±2.58）個月。按二級預(yù)防用藥依從性情況將患者分為依從性高組（A組，97例）及依從性低組（B 組，43例）。

1.2 方法

所有患者均由主任醫(yī)師進(jìn)行診治，根據(jù)實(shí)際病情制訂二級預(yù)防用藥方案，治療藥物包括抗血小板類藥物（阿司匹林）、調(diào)血脂類藥物（氯貝丁酯）、β受體阻滯劑（美托諾爾）及ACEI／ARB（依那普利），用藥方案維持至出院。同時(shí)，以相應(yīng)參考文獻(xiàn)、專家及預(yù)試驗(yàn)的反饋信息為基礎(chǔ)設(shè)計(jì)調(diào)查問卷，內(nèi)容包括患者的社會人口學(xué)資料、既往病史、發(fā)病臨床資料及出院6個月內(nèi)ACS患者二級預(yù)防用藥情況等。療效分析：統(tǒng)計(jì)兩組患者6個月內(nèi)心痛發(fā)作發(fā)生率及二次住院發(fā)生率，并比較其差異。影響因素分析：參照ACS的高危因素［8］，并結(jié)合患者社會人口學(xué)資料，分析影響用藥依從性的因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行 χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以表示，正態(tài)分布數(shù)據(jù)組間比較行t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)比較行Mann-Whitney秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表1至表4。

表1 兩組患者療效比較［例（%）］

表2 兩組患者出院6個月內(nèi)二級預(yù)防用藥情況［例（%）］

表3 醫(yī)師開藥情況［例（%）］

表4 兩組患者二次預(yù)防用藥依從性影響因素分析（例）

3 討論

ACS患者出院后堅(jiān)持服用二級預(yù)防藥物能顯著降低再發(fā)心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)［9］。據(jù)統(tǒng)計(jì)，ACS患者出院后能堅(jiān)持長期服用二級預(yù)防藥物的人數(shù)僅占被調(diào)查總數(shù)的10.4%［10］。ACS患者雖在出院時(shí)二次預(yù)防用藥服用率較高，隨著出院時(shí)間的增長，服藥依從性顯著降低［11］。HO等［12］的ACS患者的臨床試驗(yàn)也顯示患者在出院后對服用心血管保護(hù)藥物的依從性減弱。

本研究結(jié)果顯示，依從性高組患者在出院6個月內(nèi)心痛發(fā)作發(fā)生率及二次住院發(fā)生率均顯著低于依從性低組（P＜0.05），表明堅(jiān)持服用二級預(yù)防用藥對治療ACS具有較好的應(yīng)用效果。AHA推薦的4類二級預(yù)防用藥中，抗血小板類藥物及調(diào)血脂類藥物在兩組均有較高的服用率，而β受體阻滯劑及ACEI／ARB相比前2種藥物服用率較低。出院時(shí)、出院3個月及出院6個月的開藥情況顯示，抗血小板類藥物及調(diào)血脂類藥物一直具有較高的開藥率；而β受體阻滯劑及ACEI／ARB的開藥率隨著ACS患者出院時(shí)間的延長而降低，與許敏等［13］的研究結(jié)果相吻合，同時(shí)也與ACS患者對4類藥物的服用率相吻合。此外，抗血小板類藥物及調(diào)血脂類藥物的服用率在兩組患者中無顯著差異（P＞0.05）；β受體阻滯劑及ACEI／ARB在依從性高組的服用率高于依從性低組（P＜0.05）。由此推斷，抗血小板類藥物及調(diào)血脂類藥物為本研究中ACS患者的首選二級預(yù)防藥物，β受體阻滯劑及ACEI／ARB在本研究中使用率較低。分析其原因，可能為心血管醫(yī)師缺乏對于β受體阻滯劑及ACEI／ARB在ACS二級防護(hù)中的認(rèn)識，只將其作為抗高血壓藥物［14］。β受體阻滯劑及 ACEI／ARB易出現(xiàn)藥物禁忌證或不良反應(yīng)［15］，故這2類藥物在本研究中具有較低的開藥率及服用率。

用藥依從性差一直為ACS二級預(yù)防過程中的主要問題，王麗婭等［16］通過對國內(nèi)東部4座城市的二級預(yù)防用藥的比例與西部4座城市的用藥比例比較，發(fā)現(xiàn)患者認(rèn)知、醫(yī)護(hù)宣傳及收入情況均會影響ACS患者的用藥依從性。此外，個體差異也會對其用藥依從性產(chǎn)生影響，如年齡、經(jīng)濟(jì)收入、文化程度、病程、既往PCI史、藥品不良反應(yīng)及醫(yī)護(hù)關(guān)系等均為ACS患者用藥依從性的主要影響因素。本研究結(jié)果顯示，年齡低于60歲、文化程度初中以上、病程10年以上、有過PCI史、藥品不良反應(yīng)發(fā)生次數(shù)少及醫(yī)護(hù)關(guān)系好的ACS患者在出院6個月內(nèi)二級預(yù)防用藥依從性較高。患者年齡大，記憶力和認(rèn)知力逐漸減退；文化程度低，對疾病的危害認(rèn)知不足；藥物不耐受，害怕藥品不良反應(yīng)；經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過重均可能導(dǎo)致患者依從性不高；醫(yī)護(hù)關(guān)系良好，使患者對醫(yī)師的信任增加，增加遵醫(yī)行為；而病程10年以上、有過PCI史的患者可能因就診次數(shù)多，接受了較長時(shí)間的健康教育，疾病相關(guān)知識掌握程度更高，提高了用藥依從性［17］。

綜上所述，ACS患者出院6個月內(nèi)抗血小板類藥物、調(diào)血脂類藥物為主要用藥，依從率較高；而對β受體阻滯劑及ACEI／ARB依從率較低。年齡、經(jīng)濟(jì)收入、文化程度、病程、既往PCI史、藥品不良反應(yīng)及醫(yī)護(hù)關(guān)系為影響本研究ACS患者二級預(yù)防用藥依從性的主要因素。提示應(yīng)加強(qiáng)心血管疾病預(yù)防指南的推廣，規(guī)范二級預(yù)防用藥，針對患者個體差異制訂相應(yīng)措施。