藥學(xué)干預(yù)對醫(yī)院門急診處方質(zhì)量的影響

楊森典，葉曙娜，陳井霞，謝志丹，宣偉東

（上海市長海醫(yī)院藥學(xué)部，上海 200081）

為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)院醫(yī)師處方行為，提高醫(yī)療服務(wù)和處方質(zhì)量，根據(jù)《處方管理辦法》（以下簡稱《辦法》）、2017年9月25日實施的《上海市醫(yī)療機構(gòu)處方點評工作管理規(guī)定》（以下簡稱《規(guī)定》）等文件要求，結(jié)合我院實際情況，完善、更新了我院《處方點評工作制度》《處方點評實施細(xì)則》，臨床藥學(xué)部門于2018年開始組織協(xié)調(diào)各調(diào)劑部門，每月按新的處方點評實施細(xì)則要求，對門急診處方進(jìn)行點評和干預(yù)。本研究中對藥學(xué)干預(yù)前后醫(yī)院門急診處方質(zhì)量進(jìn)行了比較，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

收集醫(yī)院2017年7月至2018年6月門急診處方259 151張，并進(jìn)行點評與分析。其中，藥學(xué)干預(yù)前（2017年7月至12月）121 253張，藥學(xué)干預(yù)后（2018年1月至6月）137 898張。

1.2 方法

以藥品說明書為依據(jù)，按照《辦法》《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》《規(guī)定》等相關(guān)要求，參照《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》中不合理分類標(biāo)準(zhǔn)，對處方進(jìn)行逐一點評，采用Excel軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計與分析。

1.3 藥學(xué)干預(yù)措施

強化業(yè)務(wù)培訓(xùn)力度：組織藥學(xué)相關(guān)人員深入學(xué)習(xí)醫(yī)院《處方點評工作制度》《處方點評實施細(xì)則》，熟悉點評方法；督促審方藥師、臨床藥師及各窗口調(diào)劑藥師掌握藥品說明書、崗位職責(zé)等專業(yè)知識，提高藥師的工作與審方能力。

規(guī)范處方點評流程：明確各調(diào)劑部門處方點評的分工和職責(zé)，由專人每日實施點評；對調(diào)劑過程中發(fā)現(xiàn)的不能調(diào)配的不合格處方，及時協(xié)調(diào)當(dāng)事醫(yī)師進(jìn)行修改并填寫《不合格處方反饋登記表》；對每日已確認(rèn)的不合理處方，填寫《每日不合格處方檢查登記表》；每月對當(dāng)月處方質(zhì)量進(jìn)行點評，并形成本部門處方點評報告；各調(diào)劑部門每月初將上月處方點評報告和不合格處方檢查登記表匯總至臨床藥學(xué)室；臨床藥學(xué)室作為醫(yī)院處方點評工作小組的職能部門，對匯總的各部門處方點評情況進(jìn)行專項分析、討論，形成上月醫(yī)院處方點評報告，由處方點評小組協(xié)同醫(yī)務(wù)部門在醫(yī)院質(zhì)控簡報中公示處方點評結(jié)果。

落實處方點評結(jié)果的應(yīng)用：臨床藥學(xué)室每月按科室填寫《處方點評結(jié)果處理通知書》，將處方點評公示內(nèi)容、存在的問題和具體整改意見，送達(dá)各開方科室；將上個月不合格處方中普遍存在的問題反饋給門急診管理負(fù)責(zé)人，對上月不合格處方較多的醫(yī)師進(jìn)行溝通干預(yù)；將上個月存在使用量異常增長的藥品，提交給醫(yī)務(wù)處和醫(yī)院質(zhì)量管理部門。

持續(xù)督促改進(jìn)處方質(zhì)量：臨床藥學(xué)室每月匯總門急診處方的主要問題，并反饋至醫(yī)務(wù)處，由醫(yī)務(wù)處進(jìn)行全院質(zhì)量講評，對存在問題較嚴(yán)重的開方醫(yī)師進(jìn)行學(xué)習(xí)培訓(xùn)、約談，督促處方醫(yī)師對不合格處方進(jìn)行整改；對每月經(jīng)處方點評小組復(fù)核確認(rèn)并公示的不合格處方醫(yī)師給予相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰；對排名靠前的異常增量藥品品種實施暫停等［1］。

2 結(jié)果

2.1 門急診處方質(zhì)量情況

由表1可知，與藥學(xué)干預(yù)前相比，干預(yù)后門急診處方點評基本指標(biāo)較干預(yù)前明顯好轉(zhuǎn)。

表1 藥學(xué)干預(yù)前后門急診處方基本指標(biāo)統(tǒng)計

2.2 門急診不合理處方情況

藥學(xué)干預(yù)前門急診不合理處方8 625張（7.11%），其中不規(guī)范處方4 526張，用藥不適宜處方4 099張；藥學(xué)干預(yù)后，不合理處方3 482張（2.53% ），其中不規(guī)范處方533張，用藥不適宜處方2 949張。詳見表2。

3 討論

3.1 干預(yù)前后門急診處方質(zhì)量成效明顯

由表1可知，經(jīng)過藥學(xué)干預(yù)，門診抗菌藥物、就診注射劑、國家基本藥物的使用率改善明顯。其中，門診抗菌藥物使用率干預(yù)后由15.25%降至9.57%，遠(yuǎn)低于《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》中規(guī)定“綜合醫(yī)院門診≤20%”的要求，表明經(jīng)過持續(xù)的抗菌藥物合理用藥宣教，結(jié)合經(jīng)濟(jì)處罰等干預(yù)措施，門診醫(yī)師處方抗菌藥物更加嚴(yán)謹(jǐn)、合理。門急診單張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù)由1.79種降至 1.64種，低于 5種，符合世界衛(wèi)生組織（WHO）規(guī)定的“發(fā)展中國家醫(yī)療機構(gòu)平均處方用藥品種數(shù)為1.6～2.8種”的標(biāo)準(zhǔn)，反映醫(yī)院聯(lián)合用藥保持合理狀態(tài)［2］。就診注射劑使用率干預(yù)后下降明顯，但仍維持在較高水平，與急診注射劑使用率較高有關(guān)，提示后續(xù)處方點評須加強關(guān)注急診注射劑的使用情況［3］。急診抗菌藥物使用率在干預(yù)前后均符合“綜合醫(yī)院急診≤40%”的要求，但無明顯改善，主要原因為處方醫(yī)師在處理危、急、重急診患者時，在診斷未明確、尚無病原學(xué)培養(yǎng)結(jié)果時，多為經(jīng)驗性使用抗菌藥物，藥師尚無明確的藥學(xué)干預(yù)路徑［4］。

表2 藥學(xué)干預(yù)前后門急診不合理處方分布情況統(tǒng)計

3.2 干預(yù)前后門急診不合理處方數(shù)量明顯下降

由表2可知，干預(yù)后，門急診處方不合理率下降到較低水平，不規(guī)范處方、用藥不適宜處方各項類別不合理率均有明顯下降。

不規(guī)范處方：經(jīng)過藥學(xué)干預(yù)，我院不規(guī)范處方合格率明顯提高。干預(yù)前，處方前記不規(guī)范存在問題較嚴(yán)重，多見前記缺項，醫(yī)師未選擇科別或遺漏臨床診斷，醫(yī)師開具名稱較長的臨床診斷用中文或英文縮寫等，如“上呼吸道感染”開具“上感”，“慢性阻塞性肺疾病”醫(yī)師開具“慢阻肺”或“COPD”。上述不規(guī)范處方往往只是少數(shù)醫(yī)師對處方規(guī)范認(rèn)識不足的習(xí)慣行為，藥師通過及時反饋、個別提醒、連續(xù)公示和復(fù)議等方式進(jìn)行干預(yù)后，收效良好。超量處方主要問題是處方醫(yī)師對非慢性病超量開具相關(guān)藥品，集中在內(nèi)分泌、心內(nèi)科等科室，與醫(yī)師忽視藥品不良反應(yīng)和用藥安全，片面滿足患者的要求和便利需求有關(guān)。調(diào)劑藥師在嚴(yán)格審核，堅持拒配，做好患者用藥解釋的前提下，由臨床藥師匯總不合理情況，專人送達(dá)通知書至相關(guān)科室，并與科室主任溝通協(xié)調(diào)，不合理用藥現(xiàn)象每月逐步減少。

用藥不適宜處方：藥學(xué)干預(yù)后，用藥不適宜處方逐漸減少，但仍有不足。主要問題為醫(yī)師未選擇更安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)?shù)乃幬?，未詳?xì)了解藥品的特點或劑型等，1 d需多次給予的藥品，醫(yī)師加大用藥劑量1次給予等［5］。如處方為帶狀皰疹開具“更昔洛韋注射液”。帶

狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒感染所致，而更昔洛韋對巨細(xì)胞病毒抑制作用較強，但骨髓抑制等不良反應(yīng)發(fā)生率較高，只用于艾滋病、器官移植、惡性腫瘤時嚴(yán)重的巨細(xì)胞病毒感染性肺炎、腸炎及視網(wǎng)膜炎等［6］。上述問題產(chǎn)生的原因可能是醫(yī)師對相關(guān)藥品的適應(yīng)證和作用機制不夠了解。審方藥師及時發(fā)現(xiàn)不合理現(xiàn)象并運用專業(yè)知識與相關(guān)醫(yī)師溝通，給出了正確的用藥建議。另外，用法用量不適宜的抗菌藥物處方較多，主要表現(xiàn)為時間依賴性的抗菌藥物僅1次／天給藥，濃度依賴性的抗菌藥物未給予規(guī)定的劑量。如急診醫(yī)師開具“注射用頭孢呋辛，1次／天”給藥。頭孢菌素類為時間依賴性抗菌藥物，需每日多次給藥以維持足夠的血藥濃度［7］，按每日用藥總量2～3次給藥。主要原因為醫(yī)師雖然知道用法，但急診患者多難以做到1 d內(nèi)多次回到醫(yī)院用藥，用藥依從性差，往往開具每日單次用藥。此時，急診值班藥師及時退回該處方，協(xié)助醫(yī)師做好用藥指導(dǎo)，必要時提出更換其他濃度依賴性的抗菌藥物的建議，使抗菌藥物處方日趨規(guī)范、合理。

經(jīng)過藥學(xué)干預(yù)，醫(yī)院門急診不合理處方質(zhì)量明顯提高，藥學(xué)服務(wù)水平也得以提高，體現(xiàn)了主動、積極的藥學(xué)干預(yù)在醫(yī)院藥品保障使用中的作用，表明在醫(yī)改新形勢下，醫(yī)院藥師在醫(yī)院安全、合理用藥方面尚有發(fā)揮專業(yè)知識的空間，但須有實踐創(chuàng)新的作為。在藥品供應(yīng)、處方、調(diào)劑、臨床應(yīng)用、檢測評價等各環(huán)節(jié)實施藥學(xué)干預(yù)，結(jié)合?？扑帋熼T診的有效開展，是確保醫(yī)院門急診患者用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)的重要途徑［8］。