JCI標準下術中用藥規范化管理

任春玲，閆美興，李 莉，曲素欣

（青島婦女兒童醫院，山東 青島 266000）

JCI是國際醫療衛生機構認證聯合委員會（Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations，JCAHO），是對美國以外的醫療機構進行認證的附屬機構［1］。依托此評價體系，以患者為中心建立的政策、制度、流程能保障術中用藥安全。其中，基于JCI的管理理念和相關標準規定，應設立手術藥房，保證術中用藥的安全、取用便捷化，藥品管理精細化、標準化。手術藥房建立后，不僅把護士解放出來，還更專注于護理工作。專業的藥師管藥，管理規范，術中用藥以麻醉箱為載體，采用預擺藥模式。藥師每日核對藥品、批號、標簽、標識、數量，并做好相關記錄。藥師深入臨床一線，聯系臨床實際，高效服務麻醉醫師、護士和患者，開展藥物咨詢和處方點評相關工作，全力保障患者術中用藥安全。

1 手術藥房的概況

我院有1200張床位，14個手術間，日均手術80臺。為保障術中用藥，我院手術藥房備有術中用藥117種。所有藥品分四區管理，根據藥品的儲存溫度及屬性，分別放置在冰箱（2～8℃）、陰涼柜（≤20℃）、一般區域（≤30℃），麻醉、精一藥品存放在保險柜中。每個分區細分為高警訊藥品區和一般藥品區，所有藥品均設有貨位號［2］，便于查找養護。根據《藥品標簽管理制度》，以及精麻藥品＞高危藥品＞相似藥品＞致跌倒的原則，所有藥品標簽標識有全院統一標識方案，藥品貨架、麻醉箱、記賬單均貼有警示標識，與全院藥品保持同質化管理。

2 手術藥房工作模式

我院手術藥房采用預排藥模式，以麻醉箱為載體，為各手術間提供藥品，不同于文獻記載的麻醉師配備基數藥品的方式，藥品管理由專職藥師完成，更科學、規范。手術箱以外藥品，填寫《特殊藥品臨時取用記錄表》，隨用隨取。目前，共設置37個麻醉箱，分別為兒童麻醉箱、耳鼻喉麻醉箱、心臟麻醉箱、婦科箱、產科箱、生殖箱；成人夜班周末箱共7類；各箱藥品配備基數及品種根據各類手術間前6個月術中用藥情況設置，每3個月調整1次，實行動態化管理。

3 手術藥房藥品批號效期管理

術中用藥管理的難點是批號效期管理。根據JCI中藥品管理和使用規定，要求近效期先出，先進先出。麻醉箱中配備的搶救藥品，基數大，周轉率低，易出現多個批號同時存在和長期滯銷報廢現象，批號效期管理存在難點［3］。針對上述問題，以手術藥房麻醉箱周轉率（計算公式如下）作為檢測指標，科學化、動態化管理麻醉箱藥品配備基數及品種，根據周轉率設定相應藥品養護周期和養護辦法，并逐箱填寫《麻醉箱養護記錄表》。麻醉箱藥品基數根據周轉率合理配備，提高藥品使用率，減少滯銷庫存。麻醉箱藥品周轉率（%）＝［消耗數量／（天數×箱個數×基數）］×100%。

麻醉箱藥品周轉率≤5%，則該箱不再配備此藥品。如為搶救必須品種，則配備基數單次給藥量，同時將批號效期設為“重點管理”，每周養護；5%＜周轉率≤50%，則基數減量，且將其批號效期設為“加強管理”，每2周養護1次；50%＜周轉率≤90%，為正常運轉，其批號效期設為一般管理，每月養護；周轉率＞90%，則考慮適量增加配備基數，且將其批號效期設為“一般管理”，每月養護。以地塞米松磷酸鈉注射液為例，詳見表1。

根據麻醉箱藥品周轉率，地塞米松基數兒童麻醉箱及心臟中心麻醉箱調整為1支，耳鼻喉箱為15支，婦科箱調整為3支，產科箱調整為8支。將地塞米松磷酸鈉注射液麻醉箱配備總基數為226支，降至136支，提高了地塞米松磷酸鈉注射液在手術藥房的周轉率，提高了養護效率和準確率，降低因滯銷而導致過期報廢的潛在風險。

4 手術藥房高警訊藥品規范化管理

在未設立手術藥房前，高危藥品和普通藥品混淆在一起管理，缺乏警示標識［4］。麻醉醫師及護士對高警訊藥品安全意識不強。開設手術藥房后，手術藥房的高警訊藥品參與我院院級優先級監測項目《高警訊藥品存放標識合格率》數據的收集上報，保證高警訊藥品標識正確率達100%。手術藥房聯合麻醉科采取PDCA閉環管理方法［5］，經過1個周期 PDCA，對高危藥品實現標準化、精細化管理。

存在問題：麻醉醫師及護士缺乏高警訊藥品安全意識；不知曉我院的高警訊藥品目錄及管理辦法；未按高警訊藥品標識擺放藥品；醫院信息系統（HIS）未建立高警訊藥品醫囑警示措施；缺乏高警訊藥品儲存、調配、發放、監管流程。

計劃（plan）：創建麻醉中心醫師溝通微信群；藥劑科質控員對麻醉醫師和護士開展高警訊藥品培訓，每期40 min；在微信溝通群發布“每周一案”，推送高警訊藥品不良事件，警示醫師，增強意識；對藥架、麻醉箱、麻醉箱補藥單，HIS 記賬、發藥、記賬單全流程統一標識［6］，且保證標識正確率為100%；公示手術藥房高警訊藥品目錄及存儲條件、藥品位置擺放平面圖。

執行（do）：根據計劃，創建微信群，每周推送高警訊藥品相關知識，在微信群公示《手術藥房高危藥品目錄、貨架位置、儲存條件一覽表》；開展高警訊藥品專題講座4期，麻醉醫師及護士出勤率達87.34%；聯系信息科，在HIS系統添加高危藥品警示標識，實現記賬單、擺藥單、記賬界面對高警訊藥品均有提示。

檢查（check）：藥劑科質控員根據我院《高警訊藥品管理制度》對手術藥房及手術間的高警訊藥品存儲及使用每月檢查。

處理（act）：檢查中發現問題立即填寫《藥劑科質量考核反饋表》，限時整改，將檢查結果上報醫院考核辦，整改情況與績效考核掛鉤，加強監督，保障制度落實。經1個周期的PDCA，手術藥房高危藥品標識正確率達100%。

5 手術藥房冷鏈藥品規范化管理

未采取措施前，冷鏈藥品在手術藥房的存放到術中給藥有斷鏈現象。目前，無文獻記錄冷鏈藥品的斷鏈時限，則要求冷鏈藥品全程無斷鏈。針對我院手術藥房冷鏈藥品斷鏈問題，采用醫療失效模式與效應分析（HFMEA）模式進行規范［7］。成立有藥師、護士、麻醉師的管理小組，頭腦風暴確認在手術藥房冷鏈藥品失效原因，設定風險優先指數（RPN）≥8和嚴重程度4分為高危害指數，并進行決策樹分析，詳見表2至表4。

根據決策樹結果設定改進措施：1）冷鏈藥品用前領取，配置立即使用，剩余廢棄。2）制訂《手術藥房冷鏈藥品使用管理辦法》，領取未使用藥品廢棄，不得歸還藥房，造成浪費的上報不良事件，填寫《藥劑科質量考核反饋表》并上報醫院考核辦。3）補藥單、記賬單設置分區提示，標注“冷藏”。4）設置溫濕度自動報警系統，異常短信實時通知，值班人員時時解決［8］。5）手術藥房到手術間采用冷鏈盒運輸，未使用前不可打開。6）以每支冷鏈藥品取藥與給藥時間差值（t）為斷點檢測指標，每周為1周期計算平均t值，制作折線趨勢圖，連續4周t≤10 min，單支t＞30 min例數為0，取藥未使用再送回例數為0，為HFMEA管理的結束點。

經過HFMEA管理8周后，冷鏈藥品規范使用率明顯提高，斷鏈時間由平均37 min降至10 min以內，單支斷點＞30 min例數及取藥超過1 h未使用送回例數為0，冷鏈藥品規范管理，保障用藥安全。詳見圖1。

表2 決策樹分析

表3 HFMEA危害矩陣

表4 失效模式風險分析

圖1 冷鏈藥品監測指標趨勢圖

3 討論

在手術藥房的運轉中，面臨的主要困難是賬物相符［9］。采取措施如下：按麻醉箱單箱記賬數補藥，實現了HIS記賬系統和實物消耗的一一比對；麻醉箱外藥品取用填寫《特殊藥品臨時借用登記表》，每日清賬；設立貴重藥品盤點表，每日早晚清點數量。以上3種措施，明顯減少丟賬現象，但仍不能完全實現賬物相符，手術漏記賬現象，需要人工追賬。

基于JCI標準建立的手術藥房，保障術中用藥的規范化、精細化、專業化管理。專業藥師管理精麻藥品、高警訊藥品、冷鏈藥品，結合PDCA和HFMEA等先進的管理模式，得到妥善保管。手術藥房及麻醉箱預擺藥模式的設立，可保障術中用藥快捷、安全、易得，為搶救贏得時間。