無創(chuàng)高頻通氣應(yīng)用于新生兒急性呼吸窘迫綜合征撤機(jī)后呼吸支持的效果評(píng)價(jià)

梁振宇 陳 娜 王文佳

廣東省第二人民醫(yī)院兒科，廣東廣州 511000

新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS），即新生兒肺透明膜?。℉MD），為新生兒期常見肺部疾病之一，是由于肺泡表面活性物質(zhì)（PS）缺乏引起的肺泡進(jìn)行性萎陷致所致[1]。NRDS 多見于早產(chǎn)兒，具有發(fā)病率高、病情進(jìn)展快、病情嚴(yán)重、病死率高等特點(diǎn)，且發(fā)病率隨著胎齡的減小而上升[2-3]。近年來，隨著呼吸支持技術(shù)的不斷研究與發(fā)展，NRDS 患兒的存活率顯著得到提升，但同時(shí)呼吸機(jī)引起的容量傷、壓力傷等相關(guān)性損傷導(dǎo)致的支氣管發(fā)育不良及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）易對(duì)患兒預(yù)后及生活質(zhì)量造成影響[4-5]。因此，NRDS 患兒如何盡快撤機(jī)改為無創(chuàng)通氣及避免再次上機(jī)是臨床研究中的重點(diǎn)。目前，國內(nèi)在NRDS 患兒拔管后多數(shù)選擇經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣（NCPAP）、經(jīng)鼻間歇正壓通氣（NIPPV）等通氣模式，但易引起胃腸道反應(yīng)或二氧化碳（CO2）潴留等不良反應(yīng)，且撤機(jī)后再次上機(jī)的患兒占比高達(dá)30%[6-7]。無創(chuàng)高頻通氣（NHFV）作為新型無創(chuàng)通氣模式在國外已有大量研究，而國內(nèi)剛處于起步階段。本研究將NHFV 應(yīng)用于NRDS 患兒撤機(jī)后呼吸支持，觀察應(yīng)用效果并進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015 年3 月～2018 年9 月在我院行有創(chuàng)高頻震蕩通氣的42 例NRDS 患兒作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，各21 例。實(shí)驗(yàn)組中男15 例，女6 例；出生平均胎齡（30.86±3.01）周；出生平均體重（1472.34±102.55）g；其中順產(chǎn)17例，剖宮產(chǎn)4 例。對(duì)照組中男13 例，女8 例；出生平均胎齡（31.02±3.23）周；出生平均體重（1488.02±105.63）g；其中順產(chǎn)15 例，剖宮產(chǎn)6 例。兩組患兒性別、出生胎齡、出生體重、生產(chǎn)方式等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性?；純杭覍倬?、同意治療并簽署知情同意書，經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合Ⅱ～Ⅲ級(jí)NRDS診斷標(biāo)準(zhǔn)[8-9]，即出生后12h 內(nèi)出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難，胸部X 線呈典型Ⅱ～Ⅲ級(jí)NRDS 改變；（2）血壓分壓（PaO2）低于50mm Hg，二氧化碳分壓（PaCO2）高于45mm Hg。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）重度呼吸性酸中毒，即PaCO2高于60mm Hg；（2）合并氣胸、肺出血、先天性心臟病、消化和呼吸系統(tǒng)畸形等原發(fā)臟器、系統(tǒng)功能不全或嚴(yán)重疾病。

1.3 治療方法

兩組患者均予常規(guī)藥物治療和基礎(chǔ)護(hù)理，符合有創(chuàng)高頻震蕩通氣的撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)后予拔管：即平均氣道壓（MAP）低于8cm H2O，氧濃度（FiO2）低于40%，血氧飽和度（SPO2）控制在85%～95%，氣管插管拔除后兩組患兒分別采用NIPPV 或者NHFV通氣模式。

對(duì)照組：拔管后采用NIPPV 輔助通氣。根據(jù)患兒體質(zhì)量等設(shè)置參數(shù)，呼吸設(shè)置為40 次/min，F(xiàn)iO2設(shè)置為25%～40%，吸氣峰壓（PIP）設(shè)置為15～20 cm H2O，呼氣末壓（PEEP）設(shè)置為4～6 cm H2O。實(shí)驗(yàn)組：拔管后采用NHFV 輔助通氣。根據(jù)患兒體質(zhì)量等設(shè)置參數(shù)，MAP 設(shè)置為低于14cm H2O，振幅以肉眼可見頸部及胸廓震蕩為準(zhǔn)，F(xiàn)iO2設(shè)置為25%～40%。兩組均使患兒維持在呼吸平穩(wěn)、無紫紺、呻吟及吸氣三凹征的狀態(tài)，隨后根據(jù)患兒的血?dú)夥治觥⒉∏榘l(fā)展等情況隨時(shí)調(diào)整參數(shù)。

兩組患兒符合以下任意一種情況即需立即行氣管插管：（1）患兒24h 內(nèi)出現(xiàn)6 次以上嚴(yán)重呼吸暫停；（2）患兒24h 內(nèi)行復(fù)蘇囊正壓通氣次數(shù)2 次及以上；（3）經(jīng)NIPPV 治療后PaO2低于50mm Hg，PaCO2高 于60mm Hg；經(jīng)NHFV 治 療 后MAP 高 于12cm H2O 或者FiO2高于40%，PaCO2高于60mm Hg。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組患兒72h 內(nèi)撤機(jī)成功率及呼吸暫停發(fā)生例次。呼吸暫停的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]為呼吸停止時(shí)間超過20s，或者呼吸停止時(shí)間低于20s 伴心率低于100 次/min 和（或）面部青紫。（2）比較兩組患兒治療前和治療24h 后的PaCO2變化情況。（3）比較兩組患兒7d 內(nèi)的并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用軟件SPSS17.0 對(duì)本研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，采用Fisher精確檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 撤機(jī)成功率及呼吸暫停發(fā)生例次

實(shí)驗(yàn)組72h 內(nèi)撤機(jī)成功20 例，對(duì)照組撤機(jī)成功14 例；實(shí)驗(yàn)組撤機(jī)成功率[95.24%（20/21）]高于對(duì)照組[66.67%（14/21）]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（行Fisher精確檢驗(yàn)，P=0.045）。實(shí)驗(yàn)組72h 內(nèi)呼吸暫停發(fā)生例次為（1.24±0.35）次，對(duì)照組72h 內(nèi)呼吸暫停發(fā)生例次為（10.05±1.57）次，實(shí)驗(yàn)組呼吸暫停發(fā)生例次顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=25.099，P＜0.001）。

2.2 兩組PaCO2水平變化情況比輄

治療前，兩組患兒PaCO2水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；經(jīng)過24h 治療，實(shí)驗(yàn)組患兒PaCO2水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患兒治療前后的PaCO2變化情況比較（，mm Hg）

表1 兩組患兒治療前后的PaCO2變化情況比較（，mm Hg）

2.3 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生率比較

實(shí)驗(yàn)組鼻損傷1 例，腹脹1 例，并發(fā)癥發(fā)生率為9.52%（2/21）；對(duì)照組鼻損傷2 例，腹脹2 例，小腸結(jié)腸炎1 例，并發(fā)癥發(fā)生率為23.81%（5/21）。實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)少于對(duì)照組，但兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生率相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（行Fisher精確檢驗(yàn)，P=0.410）。

3 討論

NRDS 的臨床發(fā)病機(jī)制為PS 合成分泌不足致使肺泡萎陷、肺不張，從而使機(jī)體發(fā)生缺氧、酸中毒，引起肺動(dòng)脈壓增高、肺灌流量下降，導(dǎo)致肺臟缺氧情況更加嚴(yán)重，形成惡性循環(huán)[11-12]。引起NRDS的病因復(fù)雜多樣，因PS 在胎齡35 周時(shí)才迅速增加，因此早產(chǎn)兒更易患NRDS，其次與孕婦自身或生產(chǎn)等因素相關(guān)[13-14]。NRDS 發(fā)生后應(yīng)盡快予機(jī)械通氣以挽救患兒生命，為改善患兒的預(yù)后應(yīng)盡量縮短機(jī)械通氣時(shí)間，改為無創(chuàng)通氣模式。

NHFV 是一種經(jīng)非侵入性操作提供呼吸支持的模式，在保證患兒有效通氣的同時(shí)，能夠減少有創(chuàng)通氣引起的各類并發(fā)癥[15]。本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組撤機(jī)成功率高于對(duì)照組，呼吸暫停發(fā)生例次低于對(duì)照組，提示NHFV 應(yīng)用于NRDS 患兒撤機(jī)后呼吸支持效果好。這可能是因?yàn)椴煌贜IPPV 的在患兒呼氣末提高正壓擴(kuò)張萎陷或即將萎陷的肺泡的作用機(jī)制[16]，NHFV 能夠以較低的FiO2水平維持患兒良好的氣體交換，促進(jìn)肺組織的發(fā)育，提高撤機(jī)成功率；通過為患兒提供穩(wěn)定的壓力使平均氣道壓充盈，支撐肺泡使肺容量處于最佳狀態(tài)，改善氣體在肺臟內(nèi)的分布狀態(tài)，改善氧合及肺順應(yīng)性，減少呼吸暫停發(fā)生例次。

PaCO2即動(dòng)脈二氧化碳分壓，是指物理溶解的二氧化碳在肺泡內(nèi)所產(chǎn)生的張力，正常為35～45mm Hg，臨床上常用于衡量肺泡通氣情況，判斷呼吸衰竭的嚴(yán)重程度及反應(yīng)酸堿平衡中的呼吸因素，PaCO2水平超過35mm Hg 表示通氣不足，且數(shù)值越高情況越嚴(yán)重。本研究結(jié)果顯示，治療后實(shí)驗(yàn)組患兒PaCO2水平明顯低于對(duì)照組；提示NHFV 有利于改善患兒的PaCO2水平。這可能是因?yàn)镹HFV 的震蕩作用經(jīng)加溫加濕作用于患兒，有利于稀釋并清除氣道分泌物，使患兒保持呼吸道通暢，增加有效通氣量，減少吸痰次數(shù)，減少患兒鼻損傷發(fā)生情況。同時(shí)本研究結(jié)果亦顯示，實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)略少于對(duì)照組；這可能是因?yàn)镹HFV 在作用過程中不會(huì)導(dǎo)致聲門下肌肉發(fā)生痙攣，減少了氣流對(duì)胃腸功能產(chǎn)生的影響，從而減少腹脹發(fā)生次數(shù)。

綜上所述，NHFV 作為NRDS 患兒撤機(jī)后提供的呼吸支持模式效果良好，有利于提高患兒撤機(jī)成功率，減少治療過程中呼吸暫停例次，有效控制PaCO2水平，減少并發(fā)癥的發(fā)生。但由于本研究納入的樣本量較小、研究中心單一，故此結(jié)論有待大樣本、多中心研究進(jìn)一步證實(shí)。