X線輔助下球囊擴張術治療腫瘤相關的輸尿管狹窄的臨床研究

劉紅雷 谷亞明 韓陽軍 張明華 刁英智

首都醫科大學密云教學醫院泌尿外科，北京 101500

輸尿管狹窄即輸尿管管腔因外在或內在的原因引起的管腔縮窄，導致尿路梗阻，繼發腎積水及腎功能損害，如不及時治療，可能會導致不可逆的腎功能損害[1]。輸尿管狹窄多是醫源性的，作為腫瘤的有效治療方式，手術及放療在治療疾病的同時往往帶來輸尿管的損傷，如手術后的組織粘連、腫瘤的復發、以及防護欠當的放射治療等往往造成醫源性輸尿管狹窄，繼發腎功能損害，從而影響患者的遠期生存率。一些腫瘤患者，特別是晚期腫瘤患者，手術耐受力差，需要一種安全、有效、創傷更小的治療方式解決其輸尿管狹窄的問題。2014 年10 月～ 2018 年11 月本研究收治了38 例腫瘤相關的輸尿管狹窄患者，行X 線輔助下球囊擴張術，術后隨訪12～37 個月，療效滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入組患者共38 例，其中女31 例，男7 例；年齡43～86 歲，中位年齡62.5 歲；宮頸癌病史28 例，結腸癌病史5 例，肺癌腹腔轉移1 例，膀胱癌4 例；左側輸尿管狹窄19 例，右側輸尿管狹16 例，雙側輸尿管狹窄3 例。輸尿管狹窄的診斷借助超聲、靜脈腎盂造影或逆行尿路造影、泌尿系增強CT。通過超聲檢查提示在狹窄段以上輸尿管有擴張以及腎積水[2]。腎積水分級：根據彩超檢查結果判斷，腎盂集合系統分離1.0～2.0cm 為輕度腎積水，分離2.1～3.5cm 為中度腎積水，分離≥3.6cm 為重度腎積水[3]。

1.2 手術方法

簡單病例：患者均采取全身麻醉，截石位，常規消毒鋪巾，使用Wolf F8/9.8 輸尿管鏡在0.035 英寸鎳鈦合金芯導絲（Hi-Wire COOK）引導下進入輸尿管，檢查輸尿管至狹窄段后，留置安全導絲，在C 型臂X 射線機（圖1B）證實導絲進入腎盂（圖1A），撤鏡，導絲鉗夾固定。再次取另一根鎳鈦合金芯導絲，引導輸尿管鏡再次進入輸尿管，至狹窄段，將導絲置入腎盂，撤鏡，沿導絲置入輸尿管球囊擴張導管（AUBS-6-4，即球囊擴張導管可擴張的直徑是6mm，18F，擴張長度是4cm，最大壓力是20 個大氣壓），注入稀釋碘伏醇溶液，使集合系統及輸尿管顯影，X-ray 可見集合系統擴張，狹窄段上方輸尿管擴張，將輸尿管球囊擴張導管的金屬標記置于狹窄段上方，造影劑通過狹窄段輸尿管呈“蜂腰”征（圖1C）或“鳥嘴”征，逐步加壓至20cm H2O（1cm H2O ＝0.098kPa）持續1min。經透視，“蜂腰”征消失，向輸尿管內留置 F6 雙豬尾硅膠支架2 根或F8 雙豬尾硅膠支架1 根，放置過程腎盂端在X 線監視下，可見輸尿管支架腎盂端盤圈且位于腎盂內，膀胱端在輸尿管鏡直視下留置適當長度。

圖1 簡單病例術中圖片

復雜病例：如輸尿管口難以辨識或被腫瘤侵犯、輸尿管嚴重狹窄、管腔迂曲、導絲不能通過等情況，采取斜仰臥截石位，超聲引導下行經皮腎穿刺，注入造影劑證實穿刺成功，置入鎳鈦合金芯導絲（圖2A），X 線監視下，利用F5 造影導管順行將導絲置入輸尿管，輸尿管鏡置于膀胱，發現導絲后將其夾到尿道之外，沿導絲置入輸尿管球囊擴張導管，狹窄段表現為“蜂腰”征（圖2B）行X 線輔助下球囊擴張術，重復上述步驟，留置F8 輸尿管支架（圖2C）。

圖2 復雜病例術中圖片

1.3 術后隨訪

術后第2 天復查血肌酐水平，降低或輕度升高，1 周后肌酐水平均較術前降低。2 周后復查平掃CT或超聲，與術前對照，積水程度減低或無進展。每3個月門診復查，1 年更換輸尿管支架管。

2 結果

38 例患者均順利完成手術，術后復查腎功能，肌酐水平均較前下降，（36/38）部分恢復正常，2 例Cr ＜200mg/μL，但肌酐水平較術前無進展。其中1 例因嚴重血尿，1 年后行腎造瘺術。5 例患者留置輸尿管支架1 年后，拔管后復查靜脈腎盂造影無輸尿管狹窄，臨床治愈。4 例患者因腫瘤晚期死亡，余28 例患者定期更換輸尿管支架管。

3 討論

輸尿管狹窄大體分為先天性和繼發性。先天性輸尿管狹窄多由于神經、肌肉發育不良造成，如腎盂輸尿管連接部狹窄，輸尿管膀胱連接部狹窄等。繼發性輸尿管狹窄多見于腹膜后纖維化[4]、炎癥或缺血導致的局部瘢痕、輸尿管周圍纖維化、原發或繼發腎盂輸尿管腫瘤、息肉[5]、盆腔脂肪增多綜合征、醫源性損傷，如泌尿系結石鈥激光碎石導致的熱損傷，婦產科手術離斷、縫扎以及術后粘連，腫瘤患者放療造成的腹膜后纖維化等[6-8]。本組38例患者均是腫瘤相關的輸尿管狹窄，腫瘤根治術術中損傷2 例，腫瘤術后放療18 例，腫瘤術后瘢痕粘連6 例，腫瘤復發侵犯輸尿管12 例。

目前治療輸尿管狹窄的方法有多種，根據狹窄段的長度可選擇不同的治療方法，如腹腔鏡手術、開放手術、腔內微創技術等。腔內擴張主要包括球囊擴張術、鈥激光內切開、輸尿管鏡體擴張等[9]。對于狹窄段＜1.5cm 者，球囊擴張效果顯著[10-11]。彭慶等[12]提出當輸尿管狹窄段長度＞2cm 時，不建議采取腔內治療方式。張正龍等[13]提出，當輸尿管存在各種原因導致的外在壓迫所造成的輸尿管狹窄，行球囊擴張應謹慎。王向陽等[2]提出球囊擴張術治療輸尿管狹窄的適應癥是：（1）在除外輸尿管閉鎖的前提下，輸尿管狹窄段＜2cm；（2）非外壓性、結核性、多發息肉導致的；（3）輕中度腎積水者。本組患者均是腫瘤患者，且經造影或泌尿系增強CT檢查提示輸尿管狹窄段長度＜2cm，存在高齡、預期壽命＜5 年，身體條件差、多次手術、術后瘢痕粘連等不宜接受創傷較大的治療方案的情況。本組患者射線暴露時間短，且對敏感器官予放射防護，患者暴露次數為3～ 20 次，平均8.7 次，每次透示輻射劑量為100 微西弗（μSv），低于國際上公認的個人安全劑量限值為2000 微西弗/ 年。輸尿管支架置入術較經皮腎造瘺術創傷小，患者生活質量較高，但輸尿管支架綜合征不可避免的出現。應用α-受體阻斷劑及抗生素可有效改善癥狀[14]。

綜上所述，X 線輔助下球囊擴張術治療腫瘤相關的輸尿管狹窄具有安全、有效、創傷小、可重復的優點。但該術式從根本上治療輸尿管狹窄的成功率較低，本組患者僅有5 例（13.2%）達到臨床治愈。故該術式僅限于腫瘤晚期、患者一般情況較差、不能耐受手術或不愿接受其他手術方式的患者，具有一定的局限性。