重癥急性胰腺炎患者出院準(zhǔn)備度及其影響因素分析

宋洪濤

（江蘇省人民醫(yī)院，江蘇南京，215000）

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是指由多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺組織自身消化、水腫、 出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)為主要特征的疾病［1］。而重癥急性胰腺炎屬于該病的特殊類型，是一種病情更為險(xiǎn)惡、并發(fā)癥更多、病死率更高的急腹癥，占整個(gè)急性胰腺炎的10%～20%［2］。近年來，急性胰腺炎不僅發(fā)病率明顯增高，且復(fù)發(fā)率也有增長(zhǎng)趨勢(shì)［3］。這可能與當(dāng)今社會(huì)人們的生活方式轉(zhuǎn)變有關(guān)，越來越多胰腺炎患者在出院后仍不注重健康管理如酗酒、高脂飲食、暴飲暴食等而導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)［4］，同時(shí)，也沒有制訂長(zhǎng)期的康復(fù)計(jì)劃，定期復(fù)查、經(jīng)常性溫習(xí)保健知識(shí)等，為此加強(qiáng)出院前管理和科學(xué)引導(dǎo)就顯得尤為重要。出院準(zhǔn)備度作為對(duì)患者出院后過渡期是否安全所進(jìn)行的有效預(yù)測(cè)指標(biāo)，可用于對(duì)該群體患者出院后的自我康復(fù)能力進(jìn)行評(píng)價(jià)［5］。為此，有必要深入探究急性胰腺炎患者特別是重癥患者的出院前準(zhǔn)備情況，并了解其可能存在的影響因素，為下一步制訂可行的干預(yù)措施提供科學(xué)依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣法2017年3月—2019年3月對(duì)江蘇省某三甲醫(yī)院ICU 住院后轉(zhuǎn)至胰膽病區(qū)的135 例重癥急性胰腺炎患者進(jìn)行調(diào)查。樣本量估算：按照影響因素?cái)?shù)目或維度數(shù)的10～15 倍，計(jì)算得18×10=180，由于重癥急性胰腺炎屬稀有病種，并考慮可能出現(xiàn)無效問卷，結(jié)合實(shí)際情況，確定收取135 例樣本。調(diào)查完成后剔除20 例無效問卷最終實(shí)得115 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合急性胰腺炎亞特蘭大分類標(biāo)準(zhǔn)修訂中的關(guān)于重癥急性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］；年齡≥18 歲；經(jīng)ICU 治療后轉(zhuǎn)至普通病房的重癥急性胰腺炎的患者； 知情同意自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：溝通交流障礙的患者；調(diào)查過程中要求退出研究的患者； 既往患有其他慢性臟器功能障礙或合并有嚴(yán)重身心疾病的患者； 非正常出院的患者； 不符合出院指征而自行要求出院的患者。最終納入115 例重癥急性胰腺炎患者，年齡18～74 歲，平均（45.89±13.42）歲。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查表 一般資料調(diào)查表由研究者自行設(shè)計(jì)，包括一般人口學(xué)資料和疾病相關(guān)資料，分別為性別、年齡、職業(yè)、文化程度、婚姻狀況、是否術(shù)后、有無血透、疾病分期、有無并發(fā)癥、是否首發(fā)、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受情況。

1.2.1.2 出院準(zhǔn)備度量表 （readiness for hospital discharge scale，RHDS-C） 該量表最早由WEISS等［7］研制的中文版量表。共包含有23 個(gè)條目，分為4 個(gè)維度。分別為個(gè)體的自身狀況（2～8 條目）、疾病知識(shí)（9～16 條目）、出院后應(yīng)對(duì)能力（17～19 條目）和出院后期望得到的社會(huì)支持（20～23 條目），其中第1 個(gè)條目為是非題 （您是否已做好了出院的準(zhǔn)備？ ），不計(jì)入總分，其余22 個(gè)條目均采用0～10 分計(jì)分法。總分越高，表明患者的出院準(zhǔn)備度情況越好。本研究的Cronbach’s α 系數(shù)為0.921。

1.2.1.3 出院指導(dǎo)質(zhì)量量表 （quality of discharge teaching scale，QDTS） 該量表最早由WEISS 等［8］研制的中文版量表，共包含24 個(gè)條目，共3 個(gè)維度：個(gè)體自我感覺在出院前需要的內(nèi)容（a1～a6 條目）、患者出院前實(shí)際獲得的內(nèi)容（b1～b6 條目）以及指導(dǎo)技巧及效果（7～18 條目）。其中a1～a6 條目反映了患者的個(gè)人所需，而b1～b6 加上7～18 條目用于衡量患者出院指導(dǎo)的質(zhì)量狀況。每個(gè)條目均采用0～10 分計(jì)分法。總分0～180 分，總分越高代表患者所獲得的出院指導(dǎo)質(zhì)量越好。本研究Cronbach’s α 系數(shù)為0.917。

1.2.2 調(diào)查方法 本研究共發(fā)放問卷135 份，回收有效問卷115 份，有效回收率85.2%。調(diào)查要求選取的均為經(jīng)ICU 治療后的重癥急性胰腺炎患者，癥狀得到緩解或控制后轉(zhuǎn)入普通病房。本研究由3 名調(diào)查人員發(fā)放問卷，要求在調(diào)查開始前，統(tǒng)一指導(dǎo)語及調(diào)查程序和方法，并對(duì)其進(jìn)行監(jiān)督和質(zhì)量控制，調(diào)查問卷應(yīng)嚴(yán)格控制在出院前4h 內(nèi)完成。調(diào)查中應(yīng)避免患者之間沾染，調(diào)查完成后，及時(shí)回收問卷，并檢查是否有錯(cuò)填、 漏填等情況發(fā)生，不合格問卷要求患者重填，如遇依從性較差或明顯與主觀不符作廢棄問卷處理。調(diào)查開始前，統(tǒng)一培訓(xùn)調(diào)查員，統(tǒng)一調(diào)查標(biāo)準(zhǔn)，調(diào)查問卷在發(fā)放時(shí)應(yīng)嚴(yán)格控制在出院前4h 內(nèi)完成。錄入的數(shù)據(jù)資料需經(jīng)兩人核對(duì)、確認(rèn)無誤后再錄入到數(shù)據(jù)庫(kù)中。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS26.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。其中計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比（%）表示，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差的形式進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。相關(guān)性分析采用Pearson 相關(guān)性分析。影響因素分析采用方差分析和多元線性回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 重癥急性胰腺炎患者出院準(zhǔn)備度情況

77.4%重癥急性胰腺炎患者主觀表示已做好了出院前的準(zhǔn)備；115 例患者的出院準(zhǔn)備度總分76～205 分，平均（153.95±31.73）分。急性胰腺炎患者出院準(zhǔn)備度各維度得分情況見表1。

表1 重癥急性胰腺炎患者出院準(zhǔn)備度各維度得分情況 （n=135；分，±s）

表1 重癥急性胰腺炎患者出院準(zhǔn)備度各維度得分情況 （n=135；分，±s）

項(xiàng)目自身狀況應(yīng)對(duì)能力疾病知識(shí)社會(huì)支持維度總分46.05±8.12 20.30±7.05 55.57±15.95 32.03±7.38條目數(shù)7 3 8 4維度均分6.58±1.16 6.77±2.35 6.95±1.99 8.01±1.85

2.2 重癥急性胰腺炎患者的出院指導(dǎo)質(zhì)量

重癥急性胰腺炎患者出院指導(dǎo)質(zhì)量得分89～180 分，平均（158.54±18.28）分。

2.3 重癥急性胰腺炎患者的出院指導(dǎo)質(zhì)量總分與出院準(zhǔn)備度總分的相關(guān)性分析

重癥急性胰腺炎患者出院準(zhǔn)備度總分與出院指導(dǎo)質(zhì)量總分的Pearson 相關(guān)性分析呈顯著正相關(guān)（r=0.492，P＜0.001）。

2.4 重癥急性胰腺炎患者出院準(zhǔn)備度的單因素分析

重癥急性胰腺炎患者出院準(zhǔn)備度的單因素分析見表2。由表2可見，患者疾病是否首發(fā)，有無并發(fā)癥和不同腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受情況其出院準(zhǔn)備度不同（均P＜0.05）。

表2 重癥胰腺炎患者出院準(zhǔn)備度的單因素分析（n=135；分，±S）

表2 重癥胰腺炎患者出院準(zhǔn)備度的單因素分析（n=135；分，±S）

項(xiàng)目年齡（歲）＜45 45～60＞60性別n 得分F/t P 49 49 17 160.12±28.63 152.35±32.34 140.76±35.58 F=2.524 0.085男女85 30 151.58±32.51 160.67±28.85 t=-1.354 0.178職業(yè)工人農(nóng)民公職人員其他文化程度初中及以下高中及專科本科及以上婚姻狀況未婚已婚離異或喪偶是否術(shù)后30 46 14 25 149.87±31.54 154.24±33.39 167.43±35.86 150.76±25.58 F=1.096 0.354 30 58 27 149.23±28.58 153.09±30.89 161.04±36.48 F=1.027 0.361 25 66 24 146.72±32.90 154.97±30.97 158.67±32.64 F=0.948 0.391否是103 12 154.73±31.64 147.25±33.10 t=-0.771 0.442有無血透無有68 47 158.26±30.50 147.70±32.75 t=-1.772 0.079疾病分期急性期進(jìn)展期感染期是否首發(fā)84 16 15 156.96±31.03 147.63±36.21 143.80±29.53 F=1.477 0.233否是37 78 166.76±31.70 147.87±30.07 t=-3.092 0.003有無并發(fā)癥無有33 82 167.03±27.22 148.68±32.03 t=-2.895 0.005腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受情況不能能78 37 148.45±31.77 165.54±28.71 t=2.777 0.006

2.5 重癥急性胰腺炎患者出院準(zhǔn)備度的多元線性（逐步）回歸分析

以出院準(zhǔn)備度為因變量，以單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的影響因素（均P＜0.05）為自變量，賦值方式見表3。進(jìn)行多元線性回歸分析，結(jié)果見表4。由表4可見，出院指導(dǎo)質(zhì)量、是否首發(fā)、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受情況和有無并發(fā)癥是重癥急性胰腺炎患者出院準(zhǔn)備度的影響因素，共同解釋重癥急性胰腺炎患者出院準(zhǔn)備度變異的34.6%。

表3 賦值方式

3 討論

3.1 重癥急性胰腺炎患者出院準(zhǔn)備度情況分析

本研究結(jié)果顯示，重癥急性胰腺炎患者的出院準(zhǔn)備度總分為（153.95±31.73）分，與國(guó)內(nèi)近年來出院準(zhǔn)備度的研究結(jié)果（176.95±29.37）分［9］、（166.35±29.62）分［10］相比偏低，與臨床觀察預(yù)設(shè)結(jié)論一致。由于經(jīng)ICU 轉(zhuǎn)出的重癥胰腺炎患者通常病情較重，預(yù)后較差，患者住院期間并不能完全康復(fù)，而表現(xiàn)為出院準(zhǔn)備不足，同時(shí)，由于絕大多數(shù)患者為首發(fā)，因而對(duì)疾病康復(fù)相關(guān)的健康知識(shí)儲(chǔ)備較少。加之急性胰腺炎出院后需考慮和注意的方面較多，如飲食要求、用藥禁忌、合理活動(dòng)等，在出院前難于全面有效的掌握，應(yīng)引起該領(lǐng)域的醫(yī)務(wù)工作者給予足夠的重視。此外，本研究中77.4%患者主觀表示已做好出院前的準(zhǔn)備，較WEISS 等［11］報(bào)道的內(nèi)外科患者的93.0%偏低。這也從側(cè)面反映重癥胰腺炎患者的出院訴求較內(nèi)外科患者弱，對(duì)出院后的自我健康管理缺乏信心。此外，從維度均分的結(jié)果可以看出，自身狀況和應(yīng)對(duì)能力方面最為欠缺。一方面反映出院前重癥胰腺炎患者的身心狀態(tài)不佳； 另一方面也反映其出院后在生活和疾病自我照護(hù)方面獲取的信息支持較為不足。因而，最大程度促進(jìn)其生理機(jī)能恢復(fù)使患者心理壓力得到釋放應(yīng)作為出院前指導(dǎo)工作的首要環(huán)節(jié)，而出院后長(zhǎng)期的病情監(jiān)測(cè)和日常行為管理應(yīng)作為出院前指導(dǎo)的重要內(nèi)容，協(xié)助其記憶并及時(shí)獲取反饋，以確保其掌握。

3.2 重癥急性胰腺炎患者出院準(zhǔn)備度影響因素分析

3.2.1 是否首發(fā) 是否首發(fā)是重癥急性胰腺炎患者出院準(zhǔn)備度的主要影響因素（P＜0.05），提示首次發(fā)作的患者出院準(zhǔn)備度更為不足。分析其原因可能是，首次發(fā)作的患者應(yīng)對(duì)疾病的經(jīng)驗(yàn)更為不足，而有過發(fā)作經(jīng)歷的患者經(jīng)過長(zhǎng)期的居家康復(fù)和門診復(fù)查，會(huì)潛移默化的掌握更多胰腺炎預(yù)防和保健知識(shí)，特別是經(jīng)過一次復(fù)發(fā)后，住院期間會(huì)更加重視學(xué)習(xí)健康宣教的內(nèi)容。因此，對(duì)首發(fā)住院的患者，應(yīng)更加耐心的進(jìn)行出院前健康宣教，特別注意強(qiáng)調(diào)復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)和危險(xiǎn)性，以引起其足夠的重視。

3.2.2 有無并發(fā)癥 有無并發(fā)癥是重癥急性胰腺炎出院準(zhǔn)備度的影響因素（P＜0.05）。其中伴有并發(fā)癥的患者出院準(zhǔn)備度偏低，與李丹瑩［12］報(bào)道一致。重癥急性胰腺炎患者除了出現(xiàn)器官衰竭或局部癥狀如胰腺壞死、膿腫等，常合并有其他并發(fā)癥如胰性腦病、敗血癥、腸瘺、急性胃腸損傷、靜脈血栓等，不僅會(huì)加重病情，還會(huì)使疾病復(fù)雜化，大大延緩康復(fù)的進(jìn)程，特別是出院后并發(fā)癥何時(shí)會(huì)消除，出院后可能加重或再次誘發(fā)胰腺炎等，都會(huì)在一定程度上導(dǎo)致患者缺乏應(yīng)對(duì)信心。對(duì)合并多種并發(fā)癥的重癥急性胰腺炎患者應(yīng)多加關(guān)注，并在住院期間采取相應(yīng)的護(hù)理措施，全面系統(tǒng)交待出院后的注意事項(xiàng)和生活方式上的要求。

3.2.3 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受情況 本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受情況會(huì)對(duì)胰腺炎患者的出院準(zhǔn)備度造成影響（P＜0.05）。其中不耐受患者出院準(zhǔn)備度評(píng)分較低。這可能與患者在出院前腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的情況沒有得到較好的緩解而影響到出院準(zhǔn)備度有關(guān)。一方面，患者可能會(huì)擔(dān)心該癥狀長(zhǎng)期難以治愈而影響生活質(zhì)量，特別是再合并腹脹、便秘等關(guān)聯(lián)癥狀出現(xiàn)，因此在生理上出院準(zhǔn)備不充分；另一方面，患者因過多的擔(dān)心和焦慮，會(huì)導(dǎo)致其心理上出院準(zhǔn)備不充分，并在一定程度上會(huì)增加其照護(hù)需求，也會(huì)引起出院準(zhǔn)備度評(píng)分的下降。因此，對(duì)于該類患者，有效緩解和避免不耐受情況的發(fā)生十分必要，認(rèn)為在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中添加膳食纖維是行之有效的［13］。

表4 重癥急性胰腺炎患者出院準(zhǔn)備度的多元線性（逐步）回歸分析 （n=135）

3.2.4 出院指導(dǎo)質(zhì)量 出院指導(dǎo)質(zhì)量影響重癥急性胰腺炎患者的出院準(zhǔn)備度，并與其呈顯著正相關(guān)。國(guó)內(nèi)已有諸多研究支持該結(jié)論［14-15］。良好的出院指導(dǎo)質(zhì)量不僅有利于胰腺炎患者更全面的掌握出院前指導(dǎo)的內(nèi)容，同時(shí)注重指導(dǎo)技巧和合理互動(dòng)方面，能更有針對(duì)性的為胰腺炎患者提供所需的信息，使其更容易接受健康宣教的知識(shí)并內(nèi)化，從而提高出院準(zhǔn)備度。因此，有必要從以下幾點(diǎn)做好出院健康指導(dǎo)：不僅要注重講解的內(nèi)容和技巧，還要善于傾聽，及時(shí)全面了解患者在生活行為習(xí)慣上應(yīng)對(duì)疾病復(fù)發(fā)的薄弱環(huán)節(jié)。特別是飲食方面，應(yīng)仔細(xì)詢問患者平時(shí)的飲食結(jié)構(gòu)和嗜好，用餐習(xí)慣，并給予科學(xué)的指導(dǎo)和行為約束；不僅要重視理論知識(shí)的灌輸，還要給予心理上的指導(dǎo)，如合理宣泄情感、保持心情舒暢、不輕易生氣發(fā)怒等，避免Oddi 括約肌功能失常，這也是誘發(fā)胰腺炎的重要方面；盡量從讓患者傾聽聽轉(zhuǎn)化為記錄，因?yàn)榻^大多數(shù)人會(huì)有選擇的記錄，同時(shí)加深疾病知識(shí)的認(rèn)識(shí)；對(duì)于藥物禁忌如消炎藥、口服避孕藥、維生素類，難于掌握，最好為患者制作便攜清單，解決胰腺炎患者用藥方面的擔(dān)憂。

4 結(jié)論

綜上所述，重癥急性胰腺炎患者出院準(zhǔn)備度較為不足，應(yīng)引起相關(guān)護(hù)理人員的重視。針對(duì)出院準(zhǔn)備度不足應(yīng)采取強(qiáng)化出院前管理和指導(dǎo)等措施，促進(jìn)出院前身心恢復(fù)和出院后應(yīng)對(duì)能力的提升。此外，對(duì)于首發(fā)、伴有并發(fā)癥、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受、年齡偏大的患者應(yīng)給予有針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)，并加大幫扶力度，從而全面提升重癥急性胰腺炎患者的出院準(zhǔn)備度水平。