基于文獻計量學和社會網絡分析腸造口護理研究的進展和熱點*

張海玲，孫琳，袁麗，沈旻靜，儲愛琴

（中國科學技術大學附屬第一醫院（安徽省立醫院），安徽合肥，230001）

隨著我國腸道腫瘤患者的不斷增加，腸造口患者的數量也在呈增長趨勢，每年新增的腸造口患者大約可達10 萬例，且越來越趨于年輕化［1-2］。腸造口的存在嚴重影響了患者的生理、 心理及社會功能的適應，國內外研究者對此類人群的關注度也越來越高［5］。近年來，我國護理人員對該研究更多集中在腸造口相關并發癥、生活質量、健康教育等方面，但缺乏更深層次的研究，國際影響力也有待進一步提高［6-7］。因此，為了準確掌握腸造口在護理領域應用的現狀和前沿動態，本研究應用文獻計量學方法，通過檢索近10年腸造口護理研究的相關文獻并對主題詞進行社會網絡分析，比較當前國內外腸造口護理研究的熱點，挖掘國內外在該領域研究的重點與差異，以期為我國腸造口護理的深入研究提供參考依據。

1 方法

1.1 資料來源

計算機檢索CNKI 網絡知識平臺與PubMed 數據庫，檢索時間均限制為2008年1月1日至2017年12月31日。中文檢索詞為“腸造口”“護理”。英文檢索詞為“Enterostomy/Colostomy/Duodenostomy/Ileostomy/Jejunostomy” “nurs*/care” “nurs*/care”“Humans”。根據文獻納入與排除標準，通過閱讀文獻題目及摘要進行篩選。文獻的納入標準：圍繞腸造口護理的研究性文章。排除標準：經驗性文章、會議論文、講座、綜述以及無摘要等與研究內容不相符的中外文文章。共檢索到中文文獻778 篇，英文文獻620 篇。

1.2 關鍵詞或主題詞提取

將納入的研究文獻以格式“.txt”或“.xlm”存儲并導入書目共現分析系統—BICOMB 軟件進行年代及主題詞的提取，經數據清洗后導入Excel 表作文獻發表量與主題詞的統計分析； 高頻主題詞的選定，首先根據由齊普夫定律推導而來的公式T=計算高頻主題詞的臨界頻次，其中T 為詞頻臨界值，I1 為詞頻為1 的個數［8］，經計算后得出中外文文獻高頻主題詞的臨界值分別為35 與30，統計后中外文高頻主題詞分別有11個與46 個，其次為了保證選定的高頻主題詞能夠反映學科的研究現狀與熱點，同時參照我國高頻主題詞的選擇方法一般為從高到低累積頻次達到總頻次的40%左右［9］，最后結合本研究樣本中詞頻的分布以及主題詞的離散程度等情況，將中外文高頻主題詞的臨界值均選為8，累積頻次均為55%；使用BICOMB 軟件對高頻主題詞進行共現矩陣分析，將矩陣導出為Excel 格式；運用Ucinet6.0與NetDraw2.084 軟件分別對中外文共現矩陣進行社會網絡分析。

2 結果

2.1 腸造口護理研究相關文獻發文量情況

共檢索2008年至2017年間國內相關文獻1154 篇，經篩選后納入778 篇；國外相關文獻712篇，納入620 篇。文獻發表量與年份分布趨勢見圖1。從圖1可見，國內外腸造口護理研究相關文獻發文量呈增長趨勢。

圖1 近10年國內外腸造口護理研究文獻發文量情況

2.2 腸造口護理研究相關高頻主題詞

從腸造口護理研究相關文獻中，按照55%的詞頻累積率進行提取，通過對高頻主題詞的類屬分析分別獲得39 個與69 個國內外研究高頻主題詞，以降序排列國內外腸造口護理文獻中的高頻詞，排名前39 名的高頻詞見表1。從表1可見，國內相關研究高頻主題詞分別是腸造口患者的心理護理、延續性護理、健康教育、造口并發癥處理以及自我管理； 研究對象主要為結直腸癌腸造口患者、永久性腸造口患者、造口治療師以及新生兒；結局指標主要涉及腸造口患者的生活質量以及應用研究干預后的效果。國外相關研究高頻主題詞分別是胃腸道腫瘤患者的圍手術期護理、 心理護理、造口并發癥護理、社區及家庭照護、健康教育及自我照護等； 研究對象主要為胃腸道腫瘤及腸造口患者；結局指標是腸造口患者的住院時間、生活質量以及對健康的態度。

2.3 高頻主題詞的社會網絡分析

高頻主題詞的社會網絡分析見圖2和圖3。從圖2可見，國內相關研究中腸造口、腸造口術、護理、直腸癌、自護能力、健康教育、并發癥以及生活質量等主題詞位于網絡的核心位置，所有的研究都圍繞這個核心展開。核心周圍距離較近且與核心聯系較為緊密的有護理干預、 焦慮、 造口治療師、永久性腸造口、影響因素、延續性護理等，它們是連接核心與邊緣的重要橋梁，可見這些主題詞在國內研究中得到較高的關注度，而心理護理、自我管理、應對方式、循證護理、品管圈、臨床路徑、社會支持、微信等主題詞位于該網絡的邊緣位置，節點之間的連接線較為稀疏，但它們是通過中間的橋梁與核心位置相連，為弱聯系。根據社會網絡理論中的弱聯系理論與網絡交換理論［10］，位于社

會網絡分析圖邊緣位置的主題詞比中心位置的主題詞有著更為重要的信息獲取與交換的作用，雖為弱聯系，但潛在的可發展的聯系較強，是現在或未來國內該研究領域的熱點。從圖3可見，國外相關研究中不同類型腸造口術位于網絡的核心位置，術后并發癥、生活質量、圍手術期護理、臨床路徑等主題詞位于中間的橋梁位置，而心理適應、社區及家庭照護、自我照護、健康教育、腸內營養、皮膚護理、專科護理等主題詞位于網絡的邊緣位置，是現在或未來國外在該領域研究的熱點方向。

表1 近10年國內外腸造口護理研究熱點主題詞分布

圖2 近10年國內腸造口護理研究社會網絡分析圖

圖3 近10年國外腸造口護理研究社會網絡分析圖

3 討論

3.1 近10年國內外腸造口護理研究的現狀

根據文獻計量學結果，近10年國內外在該領域的護理研究文獻發文量整體呈逐年上升趨勢，但在2012 后國內文獻發表量大于國外，這表明腸造口護理方面的研究逐漸得到國內各護理研究者的高度重視。此外，國內研究文獻量增加速度較快，國外則相對較平緩，這可能與疾病發病率的地域性差異有關。據2012年世界衛生組織（World Health Organization，WHO ） 發布的全球腫瘤流行病統計結果顯示［11］，結直腸癌發病率位居第3，僅次于肺癌與乳腺癌。然而，2017年美國癌癥協會的結直腸癌流行病學最新調查結果表明［12］，近20年美國的發病率和死亡率持續下降。中國國家癌癥中心公布的數據［2，13］則顯示，中國結直腸癌發病率和死亡率卻在不斷升高。由于腸造口是患者術后生存的前提，也是結直腸癌外科手術中較重要的環節。因此結直腸的發病率及死亡率影響著腸造口護理相關領域研究的趨勢。

3.2 近10年國內外腸造口護理研究熱點分析

3.2.1 國內腸造口護理研究熱點 通過國內高頻主題詞的類屬分析與社會網絡分析，總結出結直腸癌術后腸造口患者的心理護理、 造口并發癥護理、延續性護理、自我管理以及循證護理等影響其生活質量方面的相關研究是國內腸造口護理研究中的熱點。①永久性腸造口與預防性腸造口可使患者隱蔽的排便途徑暴露與體表外，且不能自主控制，增加了患者術后焦慮、抑郁、恐懼及自卑等負性情緒，嚴重影響其生理、心理及社會適應功能［14］。國內研究者主要通過多專科聯合方式及個體化的心理疏導等促進患者心理康復，降低術后并發癥以及改善其生活質量［15-16］。②由于腸造口術較為特殊，易因護理不當導致造口并發癥增加，嚴重影響腸造口患者的疾病康復。造口皮膚黏膜分離是腸造口主要并發癥之一，也是目前國內腸造口并發癥研究較多的內容。探討如何改善術后造口皮膚黏膜狀況的最佳護理方法已成為國內護理研究者備受關注的內容，而目前對此主要的護理方法有使用水膠體敷料、 藻酸鹽銀離子敷料及防滲漏敷料等產品與常規皮膚黏膜護理方法相結合［17-19］。③近年來，國內研究者對腸造口患者的延續性護理做了大量的研究，通過造口患者聯誼會、家庭訪視以及不同的隨訪形式如微信、 電話等網絡信息平臺組織造口護理專業人員為其提供綜合的護理服務內容，促進患者康復與改善其生活質量［18-19］。國內延續性護理雖取得部分成效，但總體上研究缺乏系統性、連續性及實用性，這可能與我國醫療資源短缺、 人力資源不足以及社區衛生服務還處于起步階段有關。④隨著疾病管理模式的發展，腸造口患者目前已進入慢性病長期照護階段，其個體的自我管理能力在慢性病護理中發揮著重要作用，越來越多的研究者將目光集中在腸造口患者自我管理能力的提高上，但國內在該方面的相關研究還處于探索階段，大多研究方式為現象學研究且研究文獻量較少。⑤除腸造口患者的自我管理及應對、患者的社會支持、信息化護理途徑等這些研究熱點主題詞外，循證護理模式的出現也將會是該研究發展另一新的研究方向。目前，與腸造口有關的循證護理主要被應用在腸造口并發癥的護理以及圍手術期的健康指導中，且多為應用性研究。

3.2.2 國外腸造口護理研究熱點 通過國外高頻主題詞的類屬分析與社會網絡分析，總結出國外腸造口護理研究的熱點主要為造口患者的心理護理、造口皮膚并發癥護理、延續性護理、自我照護、造口專科護理及胃腸道腫瘤患者的腸內營養。①與造口相關的心理護理主要體現在3 個方面： 造口患者心理適應的相關因素、 心理干預策略的應用與造口患者的心理主觀體驗。研究者通過一些支持以及壓力管理等項目改善患者對自身造口的接受能力、社會支持狀況、疾病認知以及自我照護能力促進其心理調適［22］。②腸造口皮膚并發癥因造口類型不同而有所差異，主要與術前造口定位、化學性物質刺激、機械性損傷、炎癥性疾病以及患者自身的免疫力降低有關［23］。通過使用甘油水凝膠敷料、 造口周圍皮膚形成技術結合除塵水狀膠質粉涂擦等不同設備或藥物維護造口周圍皮膚完整性，但如何建立一項有效的造口周圍皮膚管理系統是目前各研究者面臨的一大技術性挑戰［24-27］。③與國內研究相比國外學者對造口患者延續性護理更為多樣化、連續性以及個體化。如美國醫院內持證的造口傷口失禁護士在患者出院后會與社區護士可做到連續對接，包括一系列的護理問題以及護理計劃都交由社區護士開展，從而幫助患者更好處理造口并發癥及助其早日融入社會［28］。美國護理協會指出［29］，通過具有先進管理能力及高學歷的護士對其制訂個體化的管理方案可進一步加大延續性護理的理論與實踐意義。④目前，腸造口已被納入慢性病管理模式，但造口護理專業性較強，造口治療師緊缺，造口者的自我護理能力有待提高。為了進一步改善患者自護能力，國外研究者一直致力于探索適應不同腸造口患者的自我管理模式，如GRANT 等［30］構建了基于造口者需求的腸造口自我管理模式，以期為院外造口者發展一套標準化的健康教育流程，提高其自我護理能力。ROBERT 等［31］也嘗試建立了一項幫助腸造口患者由醫院至社區自我適應的長期腸造口自我管理項目。⑤美國醫生Turnbull 被譽為 “造口之父”，于1961年即創辦了世界第一所造口治療師（Enterostomal Therapist，ET） 學校，培養造口專業護理人員，使患者的復查、咨詢、健康教育等都能得到針對性解決。歐美、日本等許多國家也都有專門的造口門診以及造口治療師這個職業，涉及造口術后各種康復指導，使造口護理更加專業化［32-33］。⑥十二指腸及空腸造口可幫助胃腫瘤切除術后患者進行腸內營養支持，對于腸內營養實施的連續性、合理性以及適應性是國外研究者們一直關注的重點，如家庭腸內營養的實施與延續性護理相結合可幫助患者盡快恢復其營養狀況［33］。

3.3 國內外腸造口護理研究熱點比較分析

比較研究是通過對兩種及以上事物或現象按照某方面的標準進行比較，尋求異同點進而探索其本質以及發展規律的一種研究［34］。本研究通過對國外腸造口護理研究熱點比較分析發現，①國內外在該領域的研究多為永久性腸造口患者，而有關預防性腸造口患者的研究相對較少。國外腸造口護理研究涉及疾病種類多于國內，除結直腸癌外，還有胃部腫瘤切除后的十二指腸或空腸造瘺患者。②在心理護理、造口并發癥護理、延續性護理、自我管理方面國內外研究均有涵蓋，但國外相關研究較注重理論與實踐研究，如嘗試構建不同的自我管理模式、皮膚完整性管理體系、延續性護理模式等，強調護理的連續性及完整性，而國內則更傾向于現象學以及應用研究，對于相關理論模式的探討我國還處于起步階段。如何在實踐基礎上建立適合我國國情的腸造口護理相關理論模式是國內研究者共同努力的方向。③造口?？谱o理以及胃部腫瘤切除后患者的腸內營養是國外相關研究關注的熱點，在這兩個方面國內外研究有所不同。由于我國造口專業護理起步較晚，造口治療師緊缺，且大部分工作于三甲醫院，不能滿足日益增長的造口人群，使造口者離開醫院后缺少規范與及時的指導，加快專業造口護理團隊建設與培養是我國護理管理者及研究者亟待解決的關鍵問題。另外，關于腸造口患者腸內營養研究可借鑒國外學者研究的經驗，探索出針對腸造口患者營養狀況的有效管理體系，實現多學科合作新模式。

4 結論

本研究基于文獻計量學及運用高頻主題詞的詞頻分析與社會網絡分析，對近10年國內外在腸造口護理研究的現狀及熱點進行比較分析，總結出國內腸造口研究熱點包括心理護理、 延續性護理、造口皮膚并發癥護理與自我管理等；國外腸造口研究熱點包括造口患者的心理護理、 造口皮膚并發癥護理、延續性護理、自我照護、造口?？谱o理及胃腸道腫瘤患者的腸內營養等。認為探索腸造口患者的心理護理、造口皮膚并發癥的護理、延續性護理、 自我管理以及造口?？谱o理以及胃部切除術后患者的腸內營養是國內護理管理者、臨床護理人員以及護理研究者共同努力的方向。由于軟件本身的局限性導致本研究僅對中國知網與Pubmed 數據庫進行檢索，存在一定局限性，將進一步擴大文獻范圍做深入研究。