基層藥事轉型的萌動與趨勢

文/本刊記者 張曉利

與大醫院藥師轉型相比，基層醫療機構藥事以規范管理為重，而藥師審方得更多靠借助外力。

隨著藥師轉型，在北京、上海、廣州等大城市，藥師門診、藥師前置審方都已不是新鮮事物。而前不久，湖南省衛生健康委也發布了《關于印發湖南省基層醫療衛生機構藥事管理規定的通知》（以下簡稱《通知》），其中，在規范管理的同時，鼓勵基層嚴格把控處方內容、明確哪些情形有權拒絕調配。顯然，基層醫療機構藥事管理也在乘勢前行，也意味著藥師轉型的浪潮不僅限于大城市大醫院。

那么，在藥師轉型的浪潮下，基層醫療機構藥事管理呈現怎樣的狀態？與大醫院相比，基層衛生機構藥事管理存在哪些難點？又有哪些切實可行的紓困良策呢？

湖南省發布專門針對鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心的藥事管理文件。

規范大于審方

“基層醫療機構的藥事管理和合理用藥，一直是藥事管理研究的重點和熱點，也是上級衛生行政部門高度關注的問題。但基層醫療機構的藥事管理十分薄弱的事實依舊存在。”熟知基層情況的陜西省山陽縣衛計局副局長徐毓才，陳述著基層藥事管理的現狀。

他分析，原因有如下幾方面因素，其一，藥師人員不足。“藥師畢業生勉強滿足三級醫院的需求，基層藥師比較少。”其二，大多數基層醫療機構在藥品供應與管理方面缺乏完善的藥事管理規章制度，職責不明確，管理較混亂，該有的記錄沒有健全。其三，目前情況下，藥師缺少權威性。“若想藥師把藥學和醫學結合起來，那么，學制應該比臨床醫學更久。國外藥師情況是幾十年形成的，不是靠行政化手段就可解決的。”

“在基層醫療機構，藥學服務本來問題就很大，藥師更多是做好取藥以及藥物的規范管理，把采購、驗收、儲存等做到位就不錯了。”徐毓才觀點明確。

明確適用于湖南省的鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心的湘衛藥政發〔2019〕1號文，即上述《通知》，恰印證了“規范是基層藥事管理主旋律”的觀點。

湘衛藥政發〔2019〕1號文，寫得十分清晰，“基層醫療衛生機構藥事管理，是指基層醫療衛生機構以病人為中心，對人員、設施設備和藥品采購、驗收、儲存、養護、調配、使用等環節的規范化管理，以及促進臨床科學合理用藥的藥學技術服務”，并從組織機構與人員、制度管理、設施設備管理、藥品采購入庫管理、藥品儲存養護管理、藥品調配與使用、監督管理等維度作出了詳細規定。

如文件要求，基層醫療衛生機構應設置藥房，確定藥事管理的負責人，加強藥事服務與藥物治療的組織管理；設立藥事管理與藥物治療學組；基層醫療衛生機構藥學科室（或藥房）負責人應當具有中等學校以上藥學專業畢業學歷及藥師以上專業技術職務任職資格；藥學專業技術人員（含中藥專業技術人員）原則上不得少于本機構衛生專業技術人員的8%；應當建立藥品質量管理體系，制定崗位責任制和各項規章制度；明確對所轄村衛生室的藥事管理相關工作有業務指導之責……

在徐毓才看來，文件本身是好事，但落實有難度，主要原因是基層醫療機構“沒人”。基層藥房到底有多少學藥學的，現狀并不樂觀。據徐毓才觀察，基層醫療機構的藥事人員不少是護理等其他專業的從業人員轉崗而來，而真正系統學過藥學的不多。他認為，基層藥師的工作重點則是藥品儲存、特殊藥物的管理、高危藥品的管理，做好硬件設施的配齊，做好藥庫、藥房的結構和布局，以及保障安全設施齊備，等等。

然而，目前，我國醫院藥學正在經歷著“從醫調配”為主的傳統時期到“以藥學服務為主”的臨床藥學時期轉變。在變局中，藥師要回歸職業本源，利用專業知識、提供服務，提升用藥安全。一時間，具有處方的前置審核需要的硬件、軟件和人員的發達地區的三甲醫院藥師逐步完成轉型，而基層藥師的轉型呢？

在湘衛藥政發〔2019〕1號文中，明確了嚴格把控處方中的8項內容，以及醫師開具的處方中出現哪些情形，藥師有權拒絕調配。不難看出，文件也有意扭轉藥師只負責按處方把藥配送給病人的“售貨員”角色，促使其起到監督醫師的作用。

“意圖是好的，但以基層醫療機構藥師的能力來看，目前提及還為時尚早。”徐毓才認為，“給醫生合理的用藥指導、把關，為患者提供咨詢服務，連二甲醫院做到都很難。”

審方尚且路遙

藥師轉型的核心要義是藥師是處方審核工作的第一責任人，職責是將處方進行前置審核。多位業內人士反映，處方前置審核不像想象中那么簡單，不是每一位藥師都能做得到的，在基層更是落地難。

“數量不足，能力不高，定位不明，以及相關立法缺失，藥師處于邊緣地位。自新醫改以來，大醫院藥師轉型尚且舉步維艱，基層藥師管理更是難上加難。”日照市中醫醫院副院長高楠稱。

圖2 醫改——藥師轉型——藥師的核心價值（角色）變革

“處方審核，基層醫療機構藥師難以達到。”徐毓才說出不少業內人士的共識。至于為何在基層處方前置審核有難度？多位業內人士的分析很透徹，大致有如下幾方面短板。

其一，人員不足，水平有限。援引梧州市中西醫結合醫院臨床藥學科主管藥師覃聰慧曾發文談及的相關思考，基層醫院的藥師專業水平參差不齊，常年忙于藥品調劑工作，很少有機會外出進修學習，甚至連參加一些專業的學術活動都少之又少，面對現代的眾多新藥，很多藥師的知識是跟不上的。

其二，處方的前置審核需要硬件、軟件和人員的支持。落后地區以及一些基層單位，在硬件上就無法給予支持，軟件也是如此。“一個對處方進行審核的軟件少則幾十萬，一般的醫院難以負擔這一筆費用。單靠人工審核顯然是不現實的。因為基層醫院的藥師人數少，沒有辦法擔任繁重的工作量。”覃聰慧稱。

其三，細菌培養和藥敏試驗結果的解讀，也是很多基層藥師所欠缺的，徐毓才提出。

其四，醫藥不分家的理念在我國年歲長久。在長時間醫藥不分的背景下，難以獨立的藥師價值以及附庸于醫生及醫療服務的文化早已根植于社會，在第十屆中國醫院藥學政策論壇中國醫藥創新促進會上，醫藥政策專委會副主任委員、青島市社會保險研究會副會長劉軍帥表示，“相比而言，西方藥師的價值生態，從藥師職業一開始就是醫藥分開的，因此，藥師具有獨立的價值與獨立的藥學服務文化。”

同濟大學附屬同濟醫院藥師下沉到社區衛生服務中心。

綜上，均是基層藥師進行處方前置審核的攔路虎。

劉軍帥指出，在醫藥分開的浪潮下，基層藥師轉型須克服諸多難點，如轉變觀念，重視并強化基層醫療機構藥事管理；加強政策法規的學習，提高醫療機構藥品管理水平；加大對硬件設施的投入，為藥品質量管理保駕護航；同時，嚴格藥學人員的準入制度并著力提升其水平，才能構筑合理用藥的首要屏障。

在徐毓才看來，藥師的教育體系亟待完善。資料顯示，我國臨床藥學教育始于1989年的原華西醫科大學，但于1998年停止本科生招生。幾經周折，臨床藥學專業于2005年恢復，2012年再次進入教育部《普通高等學校本科專業目錄》。而且過往，大學院校傾向于培養藥學基礎研究型人才。很多臨床藥師都畢業于大藥學專業，臨床知識缺乏。這也導致臨床藥師與醫生相比，學歷差了至少一個等級。

他認為，當下，藥師缺乏，培養人員是一個漫長的過程，短時間內很難湊效；而提升現有人員能力，須考慮基層藥師人員有無積極性提高自身能力以及如何促進藥師自覺提升自身能力；與此同時，還要考慮，若藥師達到了審方水平，又該如何留在環境、待遇相對差的基層醫療機構。

不難看出，就目前我們國家的情況而言，處方前置審核路漫漫，基層更甚，需要時間和知識的沉淀，需要藥師同行不懈地上下求索，等等。

借力或是趨勢

基層藥事管理，問題已然存在，解決起來也非一蹴而就。有無其他辦法可循呢？探索正在進行中。

據高楠觀察，緊密型醫共體的建立也是提升基層醫療機構藥事管理的有效途徑。根據日照市規劃，日照市中醫醫院牽頭建設了一個緊密型醫共體。在他們的醫共體內，日照市中醫院可通過信息化系統為基層醫療機構藥事把關，從而促進基層藥師管理和合理用藥。

同濟大學附屬同濟醫院構建了藥師主導的老年慢病全程化藥學監護體系。在這一體系中，同濟醫院在下沉藥師到社區衛生服務機構設置藥學門診外，還專門為基層藥師開展同質化培訓。

另外，同濟醫院打造合理用藥APP，發送基礎知識和專業技能、合理用藥的知識。“基層藥師只要登錄同濟藥學，足不出戶就可進行培訓和繼續教育。”同濟大學附屬同濟醫院藥劑科主任、項目負責人祝德秋教授表示，醫院利用互聯網+手段，便捷高效地提升基層藥師的監管老年患者擁有的能力。同時，2019年7月，同濟醫院成立了藥學聯盟，讓更多基層藥師、老年患者從中獲益。

“未來基層藥事管理可以不完全用人，而是以信息化手段，對藥物的合理性作出基本判斷。”徐毓才告訴《中國醫院院長》。他指出，將合理用藥的訴求納入信息化審核，開藥時即可判斷出來有無用藥問題，從而做到事前審核。目前，醫保也在做信息化、標準化建設。醫保的信息化系統，也是基層醫療機構審方切實可行的路子。

此外，據公開報道，多地藥學會送學下基層，意在為促進基層藥學人員轉型，提高藥師實施藥學服務的能力，提高基層藥師處方審核能力。

其中，6月22日，“2019年湖南省藥學會基層藥師技能與服務培訓班”為全省基層藥師搭建了一個良好的學習交流平臺。“通過培訓，讓基層藥師明確了前進的方向，促進了基層藥師藥學技能與服務的提高，也為下一步藥師轉型，實現藥師價值、更好地服務患者帶來了新的動力。”相關衛生健康委官方網站報道稱。

而目前，藥師的教育現狀正在改變。截至2017年年中，全國共有42所院校設置臨床藥學5年制本科；24所院校開展臨床藥學碩士研究生教育；11所院校進行臨床藥學博士研究生培養。