ICU 患者入院時間與死亡率的關系研究

□ 許紅妍 XU Hong-yan 詹洋洋 ZHAN Yang-yang 孫霞 SUN Xia 邵菊琴 SHAO Ju-qin 林娟 *許鳳麗 XU Feng-li

危重癥患者的急診就診時間具有一定的規律性，有研究表明，按照每周一至周五每天8 小時作為工作時間，其余時間為非工作時間統計，重癥患者入院集中時點多處于非工作時間[1-5]，特別是周末[6-7]。有39.4%的危重癥患者于工作時間入院，59.7%的患者于非工作時間入院[8]。盡管入院治療的ICU 患者疾病轉歸常受醫療機構人員配備、診治能力、診療政策等因素影響，但有研究顯示，非工作時間入院的患者，其遭受的死亡風險更大[9]。但也有系統的評價認為，該因素未導致患者的顯著危害[10]。本研究旨在進一步研究非工作時間入院與ICU患者死亡率的相關性。

對象和方法

1.研究對象。本研究為隊列研究，調查2014 年6 月至2016年12 月浙江省8 家三級甲等醫院的12262 位ICU 患者。納入標準：年齡在15 歲以上。排除標準：病歷資料不全者。

選擇960 位ICU 護士進行調查，納入標準：工作1 年以上的ICU 注冊護士；愿意參加調查。排除標準：非臨床一線護士；休假護士。入選護士中，男性22 例，女性938 例，平均年齡28.39±6.15 歲，學歷：本科216 例，大專385 例，中專359 例。

2.研究方法

2.1 一般資料調查表。在查閱文獻的基礎上，自行設計一般資料調查表，包括人口學特征和疾病情況，包括：年齡、性別、疾病系統、手術類型、合并癥、APACHE Ⅱ評分、護士工作負荷總分、周末或節假日入院等。

2.2 急性生理學和慢性健康狀況評估表(AcutePhysiologyan dChronicHealthEvaluation，APACHE)。采用APACHE Ⅱ評分表[11]對所有入選患者進行病情評定和病理學預測。該評分系統由急性生理學評分、年齡評分、慢性健康狀況評分三部分組成。急性生理學評分包括：體溫、平均動脈壓、心率、呼吸頻率、氧合、動脈血pH、血鈉、血鉀、血肌酐、血球壓積、白細胞計數、格拉斯哥昏迷評分12 項生理指標，各項指標選擇入ICU 最初24 小時內的最差值，然后總和。年齡評分≤44 歲計0 分；45 ～54 歲計2 分；55 ～64 歲計3 分；65 ～74 歲計5 分；≥75歲計6 分。慢性健康狀態評分：不符合慢性器官功能不全或免疫功能抑制診斷計0 分；在符合慢性器官功能不全或免疫功能抑制診斷的基礎上，如擇期手術后入住ICU 計2 分，如急診手術或非手術后入住ICU 則計5 分。最后得分為三部分之和，理論最高分為71 分，病情越重，分值越高。

2.3 護士工作負荷的評估。采用中文版NASA 任務負荷量表[12]評估ICU 護士工作負荷情況，該量表包括：腦力需求、體力需求、時間需求和努力程度4 個條目，每個條目從“負荷最低～負荷最高”分別賦值1 ～20 分，總分4 ～80 分，得分越高提示工作負荷越重。該量表內容效度為0.900，Cronbach'sα系數為0.817。

3.統計學方法。采用SPSS24.0 統計軟件對資料進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗。計數資料采用頻數、百分比進行描述，兩組間比較采用χ2檢驗，采用Cox 多因素回歸分析影響死亡率的危險因素。p＜0.05表示差異有統計學意義。

結果

1.患者人口學特征和疾病情況。工作時間入院患者和非工作時間入院患者在年齡、性別、疾病系統、手術類型、合并癥方面比較無統計學差異(p＞0.05)。但兩組在APACHE Ⅱ評分方面具有統計學差異(p＜0.001)。見表1。

表1 患者人口學特征和疾病情況

2. ICU 護理工作負荷情況。非工作時間入院組ICU 護士工作負荷(62.59±10.15)明顯高于工作時間入院組(47.12±9.36)，具有統計學差異(t=5.146，p＜0.001)。

3.患者入院時間與死亡率及住院時間的關系。本研究顯示，非工作時間入院與工作時間入院ICU 患者死亡率分別為15.9%和14.1%，有統計學差異(p＜0.05)。按死亡時間行亞組分析，在1.25 天、3 天和7 天分別計算死亡率，兩組間比較均有統計學差異(p＜0.05)。見表2。

表2 患者入院時間與死亡的關系

4.影響ICU 患者死亡率的多因素分析。在單因素分析的基礎上選擇p＜0.05 的變量，包括：入院時間、合并心肺疾病、APACHE Ⅱ評分、護士工作負荷作為自變量，以生存時間作為因變量，進行Cox 多因素回歸分析。結果發現，入院時間、合并心肺疾病、APACHE Ⅱ評分、護士工作負荷是影響死亡率的獨立因素。見表3。

表3 ICU 患者死亡率的多因素分析

討論

1.非工作時間入院與ICU 死亡率的相關性。已有研究關于非工作時間入院與患者結局的關系存在分歧。國外一項系統評價[13]指出非工作時間入院未增加患者的死亡風險。澳大利亞一項樣本量達245057 例的多中心隊列研究[14]表明，與工作時間入院相比，患者在非工作時間入院風險更大。國外研究[15]指出，相對于工作日，周末入院可引起ICU 患者死亡率升高。因此，本研究結果顯示非工作時間入院患者死亡率高于工作時間入院死亡率。未來可進一步探究周末某時間段入院與ICU 患者死亡率的關系。

2.非工作時間入院與APACHEⅡ評分的相關性。APACHEⅡ評分可反映患者病情嚴重程度。與工作時間相比，非工作時間入院患者APACHEⅡ評分均數較高，且差異有統計學意義。因此，未來需加強對非工作時間入院患者病情的監測，及時判斷其病情變化。

3.影響非工作時間入院ICU 患者死亡率的相關因素。一系列組織結構要素可導致非工作時間入院患者在ICU 死亡風險增加。本研究發現，非工作時間，如周末和節假日期間ICU 患者總入住率較高。一方面是疾病發生的時間節律性，在此期間入院的患者APACHE Ⅱ評分明顯高于工作時間入院的患者。另一方面是醫療資源方面，在此期間醫院人員配備較為緊張，醫護比、床護比等發生變化，導致ICU 工作負荷強度增大，對醫療質量產生不利的影響。因此，會增加患者在ICU 的死亡風險。

綜上所述，應有針對性地制定人力資源管理對策，合理配備ICU 護理人員，減輕護理人員工作負荷，有利于提高醫療質量，降低患者死亡風險。未來可進一步探究與ICU 組織結構，如醫護比、床護比以及新入職等與患者死亡率相關的因素。

小結

患者非工作時間入院是較為常見并與患者疾病嚴重程度相關的因素。故ICU 患者非工作時間入院可引發患者死亡率增加，其原因與非工作時間ICU 組織結構發生改變有關。