質量管理在重癥醫學科患者中的應用研究

□ 王金英 WANG Jin-ying 陳芬娟 CHEN Fen-juan

重癥醫學科(Intensive Care Unit，ICU)收治的多為急性重癥或器官功能障礙需要搶救和延續性生命支持的患者[1-2]。重癥患者多數不能自理，需要24 小時全程進行干預，尤其是在治療初期，如何提高干預效果十分重要。結構-過程-結果三維質量管理是一種系統性的醫療干預模式，通過設計干預項目、過程控制和結果評估，實現干預的全流程建設。

本文將結構-過程-結果三維質量管理運用到我院重癥醫學科治療重癥患者的干預過程中，探討其應用效果。

對象及方法

1.對象。選擇2016 年1 月至2017 年12 月在我院重癥醫學科治療的120 例經手術搶救治療的重癥患者作為研究對象，所有患者均符合重癥患者的診斷標準。將2016 年1-12 月的67 例患者作為對照組，其中男性36 例，女性31 例，平均年齡(42.31±6.15)歲，病程3.2 ～16.5 天，平均病程(10.92±6.54)天；將2017 年1-12 月的53 例患者作為觀察組，其中男性33 例，女性20 例，平均年齡(41.18±7.03)歲，病程3 ～17 天，平均病程(9.28±7.55)天。兩組患者在性別、年齡、病程上無統計學差異(p＞0.05)。實施干預前，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

2.方法。兩組患者均給予常規重癥患者干預模式。觀察組在對照組干預基礎上，采取結構-過程-結果三維質量管理。具體分為干預結構搭建、干預過程管理及干預結果評估三個維度。

干預結構搭建。結構包括：組織機構設置、人員配置、設備設施及管理程序的設定。(1)成立由醫師、護士組成的質量管控小組，包括：主任醫師1 人、護士長1 人、護士4 人，共6 人。通過查閱文獻及病歷資料、制定工作制度、工作計劃、時間進度表及具體的干預內容。(2)建立責任護士護理質量評價標準。明確崗位職責、重點工作項目、具體工作方法及配套的檢查表、考評表。按照計劃-執行-檢查-改善的PDCA 循環管理推進干預工作質量的閉環管理。(3)按照時間順序依次做好醫療干預、檢查與化驗、教育與心理、飲食、評估與檢測、出院計劃等10項工作，并細化每日的干預工作進度。

干預過程管理。過程管理重點推進計劃執行、實施干預質量檢查和發現問題督導整改。(1)針對重癥患者制定系列干預質量管控標準、具體的排班及工作分工。(2)根據標準按照時間順序做好干預工作。由主管護士對患者家屬進行入院宣教，介紹重癥病房的注意事項、環境及制度等；評估患者的身體狀況，完善對患者的各項檢查、化驗；評估患者的心理狀態，采取個性化心理疏導，消除患者的焦慮、恐懼等負性情緒，增強其康復信念和對治療的依從性；遵醫囑嚴密監測患者血壓、體溫、心電圖等生命體征；對手術患者，在術后2 ～3 天就其術后注意事項進行講解，給予術后藥物輔助治療以及飲食干預；做好并發癥及不良事件的防護措施；做好出院指導及健康宣教。(3)過程質量管理。建立每日重點干預工作反饋機制，每天上午10∶00 召開專題會，由責任護士匯報前一日的干預情況、患者情況，存在的問題及采取的措施。每天下午4∶00 干預小組成員進行專項查房，重點檢查干預工作落實情況。每周、月末就干預工作質量組織質量控制人員進行討論，總結工作、分享經驗、查找不足并提出改進措施。

干預結果評估。包括：工作計劃完成率、工作目標完成率、工作質量評分結果等。評估干預結構設置的合理性、過程質量和工作效率。

3.觀察指標。(1)采用Zuang 編制的焦慮自評量表(SAS)[3]評估患者焦慮程度，SAS 分界值為50 分，≥50 分為有焦慮性心理障礙，小于50 分為正常。評分標準：輕度焦慮：50 ～59 分；中度焦慮：60 ～69 分；重度焦慮：70 分及以上。在干預30 天后，對兩組患者的焦慮程度進行比較分析。(2)采用抑郁自評量表(SDS)[4]評估患者抑郁狀態，評分標準：53 分以下為正常；54 ～62 為輕度抑郁，63 ～72 為中度抑郁，72 分以上為重度抑郁。干預30 天后，對兩組患者的抑郁程度進行比較分析。(3)記錄患者住院時間、院內感染發生率；比較兩組患者術后不良事件發生率和患者術后滿意度。不良事件包括：非計劃拔管、壓瘡、尿路感染。患者術后滿意度= (滿意+基本滿意)/總例數×100%。

4.統計學分析。采用SPSS17.0 統計軟件對本次研究數據進行統計分析，計量資料以±s)表示，采用t 檢驗，計數數據以百分率表示，采用χ2檢驗，p＜0.05 為差異具有統計學意義。

結果

1.兩組患者住院情況比較。觀察組住院時間及院內感染發生率低于對照組，差異有統計學意義(p＜0.05)。見表1。

表1 患者住院時間及院內感染發生率

2.兩組患者護理前后SAS、SDS 評分比較。觀察組患者在護理前SAS、SDS 評分與對照組沒有差異(p＞0.05)，護理后的SAS、SDS 評分均低于對照組患者(p＜0.05)。見表2。

表2 患者護理前后SAS、SDS 評分(分，

表2 患者護理前后SAS、SDS 評分(分，

3.兩組患者術后不良反應發生率及術后滿意度比較。觀察組患者術后不良事件發生率低于對照組，術后滿意度高于比照組(p＜0.05)。見表3、表4。

表3 患者術后不良事件發生情況[n(%)]

表4 患者術后滿意情況

討論

重癥患者往往因為疾病突發且伴隨嚴重的身體功能障礙需要進行嚴格的插管監護管理，患者往往難以接受，產生顯著的心理反應，如：恐懼、焦慮等癥狀，加之重癥治療有一定的危險性及并發癥，患者心理負擔重，產生顧慮和擔憂，影響治療效果[5-6]。

臨床研究表明，患者不良情緒的發生與對疾病認識偏差有關，給予恰當、有效的干預能提升患者對疾病的認識程度，可有效改善患者的心理狀態[7]。本研究通過對觀察組患者進行干預，使其了解重癥疾病的基本知識，調整心態，緩解心理壓力。結構-過程-結果三維質量管理模式能夠提升干預工作目的性和系統性，重視干預質量的過程控制，加強對患者的心理疏導，從而形成有效的心理干預，增強了患者對干預工作的信任度。經過干預，觀察組SAS、SDS 評分明顯低于對照組(p＜0.05)。結構-過程-結果三維質量管理在患者治療的不同階段，給予相應的干預措施，調解心理壓力、減少術后并發癥的發生[8]。觀察組患者術后不良事件發生率7.5%，低于對照組的19.4%；術后滿意度94.3%，高于對照組的77.6% (p＜0.05)，結構-過程-結果三維質量管理能夠降低患者術后不良事件發生率，提升患者術后滿意度。

綜上所述，結構-過程-結果三維質量管理能縮短重癥患者的住院時間，減少住院費用，有效緩解患者的負面情緒，減少術后不良事件發生率，提高患者術后滿意度。