128層螺旋CT冠脈成像在冠心病診斷中的應(yīng)用價值

杜 辰，丁 健

（山東省東平縣第一人民醫(yī)院影像科 山東 東平 271506）

冠心病又稱冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（coronary atheroselerotic heart disease，CHD）,是指冠狀動脈粥樣硬化所致管腔狹窄導(dǎo)致心肌缺血而引起的心臟病變，是常見病，多發(fā)病，近年來發(fā)病率明顯增加，并且患者越來越年輕化，所以早期明確診斷和治療是降低死亡率，提高生存質(zhì)量的關(guān)鍵。128層螺旋CT冠狀動脈成像優(yōu)點是掃描速度較快、操作簡單、經(jīng)濟、無創(chuàng)等優(yōu)點，已經(jīng)成為冠心病人群大范圍篩查和復(fù)查的一種常規(guī)方法。本文收集我院收治的116例冠心病患者臨床資料，對其冠狀動脈成像特點進行分析，旨在進一步提高大家對本病的重視，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2017年12月—2019年5月冠狀動脈異常116例病例，年齡32～76歲，平均年齡52.41歲。其中男性69人，女性47人。糖尿病人31例。主要臨床表現(xiàn)為胸部疼痛、胸悶、心前區(qū)不適等臨床癥狀。

1.2 檢查方法

采用美國GE公司生產(chǎn)64排128層Optima螺旋CT機。掃描參數(shù)：120kV，600mA，窗寬800HU，窗位300HU，層厚0.625mm，螺距0.2，旋轉(zhuǎn)時間0.35s，準(zhǔn)直0.625mm，采集矩陣512×512，心率低于75次/min，常規(guī)給予倍他樂克片劑25～50mg口服以控制心率，檢查前首先對患者宣教，控制情緒，訓(xùn)練呼吸，囑咐平靜吸氣后屏氣，反復(fù)訓(xùn)練，直到符合要求為止。檢查前常規(guī)做碘過敏試驗。采用德國拜爾公司生產(chǎn)BAYER雙筒高壓注射器，經(jīng)肘靜脈以5.0～5.5ml/s的速率注射非離子造影劑碘海醇（350mgl/ml）60～90ml，然后以同樣速率注射生理鹽水30ml；使用智能跟蹤技術(shù)進行觸發(fā)掃描，監(jiān)測主動脈根部CT值（觸發(fā)閾值約100HU），自動觸發(fā)行冠狀動脈掃描，整個掃描過程要求患者屏氣12～14s。范圍包括氣管隆突至膈面下2cm。利用GE后處理工作站AW4.7軟件進行分析，選擇最佳期項進行圖像重建，包括曲面重建（CPR）、最大密度投影（MIP）和容積在現(xiàn)技術(shù)（VRT）。

1.3 圖像評價

圖像分析由兩位影像診斷醫(yī)師（副主任醫(yī)師以上職稱）分別閱片，意見分歧時相互討論達成一致意見，將圖像進行分級評估，分為3級：1級圖像顯示冠狀動脈各主要分支血管連續(xù)、清晰，軸位圖像血管邊界清晰，無運動偽影，在VR圖像上無階梯狀偽影；2級為冠狀動脈各主要分支血管邊界模糊，軸位圖像血管有較小的運動偽影，VR圖像上有輕度階梯狀偽影；3級為冠狀動脈各主要分支血管顯示不清，軸位圖像有嚴(yán)重運動偽影，VR圖像有嚴(yán)重階梯狀偽影。1級和2級可以用來評估，3級圖像不能用于診斷。

1.4 冠狀動脈狹窄程度判斷標(biāo)準(zhǔn)

采用冠狀動脈狹窄評估軟件進行面積狹窄軟件進行評估，計算公式：血管狹窄程度=（狹窄血管近端正常血管直徑-狹窄處血管直徑）/狹窄遠心端血管直徑×100%。冠狀動脈狹窄分級：Ⅰ級為輕度狹窄，管腔直徑＜50%；Ⅱ級為中度狹窄，管腔直徑51%～75%；Ⅲ級為重度狹窄，管腔直徑＞76%；Ⅳ級為血管閉塞，管腔狹窄接近100%。

1.5 冠狀動脈粥樣斑塊性質(zhì)判斷標(biāo)準(zhǔn)

通常認(rèn)為軟斑塊CT值＜50HU，纖維斑塊為100HU左右，鈣化斑塊＞300HU，但SCCT指南中只推薦將斑塊分為鈣化性斑塊和非鈣化性斑塊，而不推薦應(yīng)用軟斑塊或富脂質(zhì)斑塊的說法[1]。

2 結(jié)果

116例冠脈CTA中冠狀動脈后處理圖像質(zhì)量均達到1、2級，其中1級114例，2級2例，均符合診斷要求。檢查成功率為98%，與文獻報道基本一致。在檢查成功的116例病例中，其中軟斑塊24例（圖1）；鈣化斑塊64例（圖2）；混合斑塊28例（圖3），其中多支多發(fā)鈣化斑塊6例（圖4）。116例病例中冠狀動脈狹窄共計162支，其中輕度狹窄94支（圖1～3），中度狹窄46支，重度狹窄22支；具體分布左主干（LM）10支，左前降支（LAD）84支，第一對角支（D1）6支，回旋支（Cx）16支，鈍緣支（OM）2支，右冠狀動脈（RCA）44支。其中10例患者冠狀動脈支架術(shù)，4例行冠狀動脈搭橋術(shù)。

圖1：CPR圖像顯示右冠狀動脈近段軟斑塊，管腔輕度狹窄。

圖2：CPR圖像示左前降支鈣化斑塊，管腔中度狹窄。

圖3：CPR圖像顯示左前降支混合斑塊，管腔輕度狹窄。

圖4：MIP圖像顯示右冠、左前降支近段、第一對角支近段、左旋支近段顯示多發(fā)彌漫性高密度鈣化斑塊，管腔輕中度狹窄。

3 討論

隨著人們生活節(jié)奏加快后心理壓力增大，以及生活水平的提高后不合理的飲食習(xí)慣，導(dǎo)致冠心病發(fā)病率呈增長和年輕化趨勢，每年死亡人數(shù)已經(jīng)超過100萬[2]，我國35歲以上人群發(fā)病率超過1/1000[3]，因此早期診斷和治療具有十分重要的意義。冠心病的發(fā)生與年齡、性別、吸煙、肥胖等有關(guān)，實質(zhì)上此病發(fā)生在青少年，臨床表現(xiàn)常在中年以后，隨著年齡的增長而增多，男性多于女性[4]，可能與男性吸煙喝酒有關(guān)。調(diào)查表明冠心病是一種嚴(yán)重威脅人類健康和生命的常見病和多發(fā)病，在歐美等發(fā)達國家，其死亡率已超過所有癌癥死亡率的總和，成為第一死亡病因[4]，所以我們要進一步重視冠心病的預(yù)防、診斷和治療。

冠狀動脈造影（CAG）是診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但這項技術(shù)是有一定危險性的有創(chuàng)檢查，不僅費用高并且有可能引起死亡和并發(fā)癥，所以在臨床應(yīng)用上仍有一定限度，不能作為冠心病的常規(guī)篩查手段，且不易被患者接受。64排128層螺旋CT冠脈成像采用多排探測器和錐形掃描線束，時間分別率、空間分別率、密度分辨率明顯提高，完成一次冠狀動脈數(shù)據(jù)采集只需12～14s左右[5]。經(jīng)過后處理可以獲得完整、清晰、直觀多視角的觀察冠狀動脈各分支圖像。王怡寧等[6]研究表明：128層螺旋CT診斷≥50%冠狀動脈狹窄的敏感性為94.9%，特異性為93.2%；這表明128層螺旋CT顯示有臨床意義的冠狀動脈狹窄（≥50%）的準(zhǔn)確性很高。所以多層螺旋CT冠脈成像成為無創(chuàng)性冠脈病變的新的影像學(xué)檢查方法，有望部分取代冠脈造影。

高心率及心率失常是影響冠脈成像質(zhì)量的首要原因，從冠脈CT成像原理上來講。心率加快，時間分辨率也需要相應(yīng)提高，因此控制好心率非常重要，所以我們檢查前常規(guī)給患者口服倍他樂克片劑25～50mg以控制心率。檢查者屏氣及情緒是否穩(wěn)定是影響成像質(zhì)量的重要因素，因此檢查前的呼吸訓(xùn)練準(zhǔn)備工作至關(guān)重要，囑咐患者放松心情，一定反復(fù)訓(xùn)練患者呼吸，達到檢查要求，尤其年齡較大患者，因為年齡越大呼吸屏氣就越差。我們檢查時心率控制在75次/min以下。本組有1例在檢查過程中患者緊張心率加快，1例呼吸中屏氣不佳造成圖像質(zhì)量欠佳，但圖像質(zhì)量也達到診斷要求。

肥胖也是影響冠脈成像質(zhì)量較差的常見原因，過度肥胖會使信噪比明顯降低，導(dǎo)致圖像模糊，血管邊緣毛糙，血管腔顯示不清，即使聯(lián)合使用迭代重建算法，圖像質(zhì)量難以達到非常清晰的程度，所以我們適當(dāng)加大管電壓使圖像質(zhì)量有所改善。

128層螺旋CT冠脈成像可用于觀察冠脈支架術(shù)后支架在血管腔內(nèi)的情況，能清晰顯示放入支架形態(tài)、位置，評估手術(shù)效果。本組病例中10例患者支架置入術(shù)后13個，雖然支架會引起金屬偽影，我們可以通過調(diào)節(jié)窗寬、窗位觀察支架腔內(nèi)情況。

對于冠心病搭橋術(shù)后患者，經(jīng)128層螺旋CT冠脈成像后均能清晰顯示搭橋血管情況，本組有4例患者。

對于冠狀動脈變異患者，一般沒有明顯臨床癥狀，但少部分被認(rèn)為是有潛在危險的冠狀動脈異常，可引起不同程度心肌缺血癥狀，甚至發(fā)生猝死，因此對于冠狀動脈異常的早期診斷和治療具有重要意義[7]。

高血壓、高血脂和高血糖是冠心病發(fā)病重要因素，逐漸被大家重視，三高病人發(fā)生冠狀動脈粥樣硬化風(fēng)險較正常人更大并且更早，屬于高危人群。本組病例三高病人半數(shù)以上，其中糖尿病人31例。

冠心病發(fā)病率男性＞女性，發(fā)病逐漸年輕化，本組年齡最小32歲。鈣化性斑塊不可怕，早期及時的發(fā)現(xiàn)不穩(wěn)定的軟斑塊是預(yù)防的重點。多層螺旋CT冠狀動脈成像是一種無創(chuàng)檢查，并且可以獲得優(yōu)質(zhì)的冠脈圖像，有良好的應(yīng)用前景，對于冠心病高危患者危險分層具有很大價值[8]。影像學(xué)檢查的目的不僅是要發(fā)現(xiàn)狹窄，更重要的早期預(yù)防，早期干預(yù)。

總之，結(jié)合國內(nèi)外報道，128層螺旋CT冠狀動脈成像具有廣泛的臨床應(yīng)用價值，可以用于冠心病患者大規(guī)模篩查或術(shù)后復(fù)查，以便早期發(fā)現(xiàn)冠狀動脈病變，采取積極有效的預(yù)防治療措施，避免或減少心肌梗死或嚴(yán)重突發(fā)事件的發(fā)生。