DWI聯(lián)合頭頸部3D-TOP-MRA在急性期大面積腦梗死中的臨床價值評估

桂 思，韋小參，丁國恒

（貴航貴陽醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科 貴州 貴陽 550009）

大面積腦梗死通常是頸內(nèi)動脈主干、大腦中動脈主干或皮質(zhì)完全性腦卒中，表現(xiàn)為病灶對側(cè)完全性偏癱、偏身感覺障礙及向病灶對側(cè)凝視麻痹。病程進行性加重，易出現(xiàn)明顯的腦水腫和顱內(nèi)壓增高征象，甚至發(fā)生腦疝死亡[1]。急性缺血性卒中（急性腦梗死）是常見的卒中類型，占我國腦卒中的69.6%～70.8%[2]。大面積腦梗死病情重，致殘率、病死率、復(fù)發(fā)率高及并發(fā)癥多，預(yù)后差。早期診斷、治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵。本文研究39例急性期大面積腦梗死患者的常規(guī)MRI平掃，對DWI及頭頸部MRA的影像表現(xiàn)進行分析，探討其在急性期大面積腦梗死中的影像價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

39例急性期大面積腦梗死的病例均為我院神經(jīng)內(nèi)科2017年7月—2019年7月收治的患者，按Adamas分類法，梗死面積＞3cm2，并累及腦解剖部位的2支大血管主干供應(yīng)區(qū)者。男23例，女16例；年齡35～91歲，平均年齡70歲。臨床表現(xiàn)：頭痛、眩暈伴嘔吐、一側(cè)肢體無力、一側(cè)肢體麻木，口角歪斜、失語、嗜睡、意識障礙等。全部患者均于發(fā)病后12h內(nèi)行MRI檢查。

1.2 MRI檢查方法及掃描參數(shù)技術(shù)

使用GE Hde 1.5T超導(dǎo)MR，頭頸聯(lián)合線圈，仰臥位，肩部緊貼線圈，左右居中，固定頭部，定位中心位于鼻根或眉間，確保頭顱位于線圈中心，三平面定位之后，矢狀位取平行于胼胝體前后緣的體軸橫斷位定位掃描基線，最下一層圖像貼近枕骨大孔處，包括小腦蚓部，冠狀位調(diào)整左右角度，軸位調(diào)整旋轉(zhuǎn)角度。掃描序列參數(shù)為：（1）T1-Flair：TR 2100ms，TI 720～760，TE Min Full，NEX 2次，F(xiàn)OV 24cm，頻率編碼位于AP方向，左右方向采用部分Phase FOV。（2）T2-Flair：TR 8000ms，TI 2000ms，NEX 1次，F(xiàn)OV 24cm，頻率編碼位于AP方向。（3）DWI：TR5300ms，NEX 2次，F(xiàn)OV 24cm，頻率編碼位于LR方向，前后為相位編碼方向，Phase FOV=1，啟用2個擴散梯度場b1=0及b2=1000，擴散梯度同時取X、Y、Z 3個方向。以上所有掃描序列層厚、層距分別為6mm和1mm。覆蓋全顱腦。（4）3D-TOF-MRA：TR 25ms，TE 2.9ms，F(xiàn)OV 24×18，NEX 1 次。

1.3 圖像處理及分析

所有影像數(shù)據(jù)經(jīng)2名高年資影像醫(yī)師根據(jù)臨床及影像資料情況，將DWI及獲得ADC進行對比分析。選擇在病灶擴散受限范圍最大的層面測量梗死灶中心區(qū)域和邊緣部分及對側(cè)的ADC值，ROI大小相同，選擇避免腦脊液影響其測量準確性的測量區(qū)。MRA在原始軸位薄層和工作站立體三維旋轉(zhuǎn)對比觀察腦血管狹窄的程度.

2 結(jié)果

2.1 大面積腦梗死病灶分布

大腦半球14例、小腦半球2例、顳枕葉5例、基底節(jié)區(qū)4例、丘腦3例、額頂葉及島葉2例，額顳葉8例、腦干2例、胼胝體2例、單發(fā)病灶4例，多發(fā)35例，前循環(huán)大面積腦梗死37例、前后循環(huán)同時受累7例。

2.2 MRI對急性期大面積腦梗死的DWI與MRA相關(guān)性情況

急性期腦梗死病灶在DWI上全部呈單發(fā)或多發(fā)明顯高及略高信號，ADC圖上均呈低信號，ADC值約（0.28～0.7）×10-3mm2/s，責(zé)任病灶檢出率100%；T1-Flair呈稍低或低信號，T2-Flair呈高或稍高信號。本組病例中，檢出出血性大面積腦梗死1例，多發(fā)陳舊病灶7例。本組大面積腦梗死MRA陽性率82%。其中大腦中動脈閉塞16例，大腦后動脈閉塞5例、大腦前動脈閉塞1例、頸內(nèi)動脈閉塞7例、疑似頸內(nèi)動脈C4段動脈瘤1例、椎動脈閉塞2例，MRA未見明顯異常7例。本組病例說明大面積腦梗死中DWI和MRA對責(zé)任病灶及血管的顯示有較好的一致性。

3 討論

腦梗死的演變具有特征性。低灌注后梗死區(qū)腦組織出現(xiàn)細胞毒性水腫，之后出現(xiàn)血管源性水腫，血腦屏障受到破壞，大量液體進入細胞間隙，導(dǎo)致T1和T2弛豫時間延長，在T1和T2圖像上顯示異常信號，DWI出現(xiàn)擴散受限，因此DWI對超急性、急性、隱匿性腦梗死具有高度敏感性，在診斷方便具有重要價值，ADC圖反應(yīng)水分子擴散的幅度，其黑白度與DWI相反，DWI結(jié)合ADC圖能更準確的對腦梗死進行診斷。本組病例的3D-MRA使用的是時間飛越法（time of flight，TOF），該法具有以下優(yōu)點：空間分辨力高，特別是層面方面，原始圖像的層厚可以小于1mm；由于體素較小，流動失相位相對較輕，受湍流影響較小；圖像的信噪比明顯優(yōu)于相應(yīng)矩陣和層厚的2D-TOP-MRA；后處理重建的圖像質(zhì)量較好，可進行多角度旋轉(zhuǎn)觀察；能有效顯示大小血管的阻塞，具有無創(chuàng)傷等優(yōu)勢，無需引入對比劑就可獲得高質(zhì)量的腦血管影像，能將血管的狹窄程度、部位、數(shù)目等情況給予有效的顯示，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床。

綜上所述，DWI檢查對大面積腦梗死的敏感性極高，能將腦實質(zhì)的病灶清晰顯示，并準確定位，MRA能將頸內(nèi)及顱內(nèi)的靶血管清晰顯示，DWI聯(lián)合頭頸部3D-TOP-MRA在急性期大面積腦梗死中能夠作出明確診斷并能準確定位責(zé)任病灶及靶血管受累情況，能為急性期大面積腦梗死的診斷、治療提供切實可行的影像學(xué)依據(jù)，指導(dǎo)臨床合理治療，具有重要臨床價值。

圖1 DWI示左側(cè)顳枕葉大片狀高信號

圖2 頭顱MRA示右側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞全段未見顯示

圖3 頸部MRA示左側(cè)頸內(nèi)動脈全段未見顯示