內(nèi)鏡下放射狀切開術(shù)與球囊擴張術(shù)治療食管吻合口良性狹窄的對比研究

食管癌及食管胃結(jié)合部癌是中國常見的惡性腫瘤，手術(shù)治療是首選的治療方法，術(shù)后并發(fā)吻合口狹窄的概率為0.5%～9.5%[1]。吻合口狹窄會造成吞咽困難、反復嘔吐及營養(yǎng)障礙，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，需要積極治療。目前食管吻合口狹窄主要通過探條擴張、內(nèi)鏡下球囊擴張術(shù)和支架置入等方法治療，其中內(nèi)鏡下球囊擴張術(shù)應用較為廣泛，大多數(shù)患者需要反復多次擴張，并且仍有一部分食管良性狹窄不能長期緩解。

內(nèi)鏡下放射狀切開術(shù)治療吻合口狹窄有效安全，其與廣泛采用的球囊擴張術(shù)的對照研究少有報道。閬中市人民醫(yī)院近年來積極開展此項技術(shù)，并應用前瞻性對照研究的方法，比較內(nèi)鏡下放射狀切開術(shù)與球囊擴張術(shù)治療食管吻合口狹窄的療效和安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年6月至2018年2月在閬中市人民醫(yī)院就診，經(jīng)胃鏡或鋇餐檢查提示食管吻合口良性狹窄患者共49例入組本研究。納入標準：(1)食管癌及食管胃結(jié)合部癌術(shù)后出現(xiàn)吞咽困難癥狀，經(jīng)胃鏡或鋇餐檢查診斷為吻合口狹窄；(2)無確切腫瘤局部復發(fā)征象；(3)需要及時治療者，無年齡及性別限制。排除標準：(1)因腫瘤切除術(shù)后局部復發(fā)所致吻合口狹窄；(2)因接觸放射性、腐蝕性物質(zhì)及黏膜下剝離術(shù)導致食管狹窄的患者；(3)因外壓或異物嵌頓引起食管狹窄的患者；(4)有胃鏡檢查及內(nèi)鏡下治療禁忌證。治療前評估及檢查包括病史采集、體格檢查、血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、胃鏡、食管造影、胸部增強CT，服用抗凝劑或抗血小板藥物者須停藥1周。該研究取得閬中市人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的批準并且嚴格遵守赫爾辛基宣言。所有患者在入組前均簽署知情同意書。

1.2 儀器設(shè)備

Olympus電子胃鏡系統(tǒng)(CVL-260SL)、GIF-Q260J電子胃鏡、透明帽、高頻切開刀(KD-610L IT刀和KD-1L-1針狀刀)、德國愛爾博高頻電外科系統(tǒng)(VIO200S)、內(nèi)鏡用球囊擴張導管(JHY-BD、常州市久虹醫(yī)療器械有限公司)、球囊壓力泵(JHY-IF，常州市久虹醫(yī)療器械有限公司)。

1.3 操作方法

有無痛胃鏡條件者在無痛胃鏡下操作，有無痛胃鏡禁忌者予清醒鎮(zhèn)痛(靜脈注射地西泮1 mg+鹽酸哌替啶50 mg)。

1.3.1 放射狀切開術(shù) 沿活組織檢查孔道送入高頻切開刀，選擇混合電流，進行放射狀切開，深度不超過0.5 cm。有活動性出血則予以電灼止血，少許滲血在切開完畢后對創(chuàng)面噴灑去甲腎上腺素鹽水。

1.3.2 球囊擴張術(shù) 從內(nèi)鏡活組織檢查通道插入球囊擴張導管，直視下送至狹窄的吻合口處，使球囊上下端跨越狹窄段，通過壓力泵注入生理鹽水，使球囊逐漸膨脹并維持足夠壓力至少2 min。治療標準：吻合口可自由通過內(nèi)鏡鏡身(鏡身直徑9.9 mm)。

兩組術(shù)后均應用抑酸劑及補液，禁食1 d后過渡到普食。

1.4 療效評估及隨訪

術(shù)前和術(shù)后1周、2個月、6個月分別對患者的吞咽困難程度按照Barthel等[2]制定的標準進行評分。0分：正常飲食，能進食各種食物；1分：能吞咽部分固體食物；2分：能吞咽半流質(zhì)食物；3分：僅能吞咽流質(zhì)食物；4分：不能吞咽流質(zhì)食物。出院后通過電話或面對面隨訪評估吞咽困難程度。

療效評估：接受內(nèi)鏡下治療后隨訪未再出現(xiàn)自覺需要再次接受治療的吞咽梗阻，且吞咽困難評分≤2分為有效；再次出現(xiàn)吻合口狹窄，且吞咽困難評分≥3分，或隨訪期內(nèi)因吞咽困難行再次治療為無效。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 基本資料

兩組患者在年齡、性別、手術(shù)部位、吻合口直徑、入組前治療次數(shù)等臨床特征上差異無統(tǒng)計學意義。兩組患者術(shù)前吞咽困難評分均≥3分。見表1。

2.2 療效比較

兩組患者均順利完成吻合口狹窄的內(nèi)鏡下治療操作，并達到吻合口自由通過內(nèi)鏡的治療標準。治療后1周隨訪，兩組有效率均為100%。術(shù)后2個月隨訪時，無1例失訪。6個月隨訪時，球囊擴張術(shù)組有1例死于術(shù)后腫瘤轉(zhuǎn)移。見表2。

2.3 并發(fā)癥

兩組術(shù)中局部有少量滲血，均未出現(xiàn)活動性出血。放射狀切開術(shù)組有6例(31.6%)、球囊擴張術(shù)組有11例(36.7%)短期(1～2 d)內(nèi)有輕微胸痛及吞咽疼痛，均自行緩解，差異無統(tǒng)計學意義。兩組術(shù)后均無發(fā)熱、嚴重胸痛、穿孔等并發(fā)癥。

表1 兩組患者的基本臨床資料

表2 兩組患者治療后2個月和6個月的療效評價

3 討論

食管吻合口狹窄是食管切除術(shù)后常見的并發(fā)癥，可導致營養(yǎng)不良、誤吸、肺部感染等。治療方法包括探條擴張、球囊擴張、支架置入、手術(shù)等。內(nèi)鏡直視下球囊擴張術(shù)是目前主要的治療方法，大多數(shù)狹窄可通過球囊擴張術(shù)緩解，部分患者需反復治療。內(nèi)鏡下放射狀切開術(shù)是治療食管吻合口狹窄的新技術(shù)，多項研究認為其療效確切、安全，是治療食管吻合口狹窄的可靠方法，但是否優(yōu)于傳統(tǒng)的擴張治療尚無確切結(jié)論。

球囊擴張術(shù)是目前食管胃切除術(shù)后良性吻合口狹窄的一線治療方案，因其操作簡單，具有良好的有效性和安全性，已在臨床中廣泛應用。內(nèi)鏡下球囊擴張術(shù)在內(nèi)鏡直視下進行，可觀察球囊與狹窄處的縱向位置，可根據(jù)患者對疼痛的反映結(jié)合球囊壓力進行擴張，從而達到有效的擴張橫徑，與探條擴張相比其安全性更好[3]。Mendelson等[4]研究發(fā)現(xiàn)，食管吻合口狹窄的初次內(nèi)鏡擴張成功率達93%，但43% 發(fā)生再狹窄。在本研究中，球囊擴張術(shù)組均成功完成操作，短期療效確切，但2個月隨訪時發(fā)現(xiàn)有33.3%再次出現(xiàn)狹窄，6個月評估有效率僅為24.1%，多數(shù)患者在6個月內(nèi)狹窄復發(fā)而需再次治療，與Mendelson等[4]的報道結(jié)果相似。盡管球囊擴張術(shù)能短期緩解癥狀、解除狹窄，但大部分患者無法取得滿意療效。

內(nèi)鏡下放射狀切開術(shù)近年來已逐漸引起臨床醫(yī)生的重視，多項研究證實了其有效性和安全性[5-6]。Hordijk等[7]對比了行吻合口狹窄切開術(shù)和行薩氏探條擴張術(shù)的兩組患者在6個月內(nèi)接受治療的次數(shù)和治療失敗率，發(fā)現(xiàn)吻合口狹窄切開術(shù)有效且安全，但與探條擴張術(shù)相比差異沒有統(tǒng)計學意義。內(nèi)鏡下放射狀切開術(shù)的并發(fā)癥少見，張震等[8]報道過1例患者在治療過程中出現(xiàn)大量活動性出血，但經(jīng)內(nèi)鏡下止血成功。本研究中僅少數(shù)患者有輕微胸痛及術(shù)后吞咽疼痛，均自行緩解，并無活動性出血及穿孔等嚴重并發(fā)癥，提示放射狀切開術(shù)和球囊擴張術(shù)均具有較好的安全性。

本研究發(fā)現(xiàn)放射狀切開術(shù)治療食管吻合口狹窄的療效并不優(yōu)于球囊擴張術(shù)，可能是因為兩種技術(shù)對吻合口局部瘢痕組織的作用是相似的，球囊擴張術(shù)通過向吻合口側(cè)壁增加壓力，使部分瘢痕組織撕裂、松解，而放射狀切開術(shù)是對瘢痕組織的選擇性切開，其切開方向和深度具有可控性，可以更有針對性地松解瘢痕組織。在對并發(fā)癥的處理上，如在出現(xiàn)出血、穿孔時，放射狀切開術(shù)能及時予電凝止血，更有利于觀察和快速處理出血、穿孔等嚴重并發(fā)癥。球囊擴張術(shù)則具有設(shè)備要求相對簡單、技術(shù)容易掌握、對患者自身條件要求低的優(yōu)勢，且更經(jīng)濟。

本研究是一項前瞻性的非隨機對照研究，樣本量偏小，隨訪時以主觀吞咽困難評分為主要參考，缺少內(nèi)鏡復查結(jié)果，且隨訪周期較短。今后尚需進行大樣本量的隨機對照研究，以進一步明確放射狀切開術(shù)的療效及安全性。

綜上所述，放射狀切開術(shù)與內(nèi)鏡下球囊擴張術(shù)的療效相當，且具有良好的安全性，可作為食管吻合口狹窄的主要治療方法之一，值得進一步的推廣和探討。