強(qiáng)化肩胛帶控制訓(xùn)練聯(lián)合情景模擬對腦卒中患者上肢功能的影響

410016湖南省人民醫(yī)院(湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院)康復(fù)科，湖南長沙

隨著全球經(jīng)濟(jì)與醫(yī)學(xué)技術(shù)的持續(xù)發(fā)展，腦卒中這一中老年高發(fā)疾病的病死率得到了良好控制，但因此殘留各類功能障礙者不在少數(shù)，其中又以平時(shí)活動(dòng)更趨向于復(fù)雜化和多樣化的上肢功能障礙更為多見[1]。強(qiáng)化肩胛帶控制訓(xùn)練被經(jīng)常用于腦卒中后肩痛患者的康復(fù)，考慮其在上肢活動(dòng)中的重要作用，本文亦將此運(yùn)用至上肢功能恢復(fù)中。此外，情景模擬亦為臨床常用方法，并在臨床帶教、護(hù)理等領(lǐng)域內(nèi)取得顯著效果。本文聯(lián)合情景模擬+強(qiáng)化肩胛帶控制訓(xùn)練兩種方法應(yīng)用至腦卒中后上肢功能恢復(fù)中，觀察其療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2018年1月-2019年1月收治腦卒中偏癱患者108例，隨機(jī)分為兩組各54例。研究組男31例，女23例，年齡55～79歲，平均(62.4±3.6)歲；平均病程(14.6±2.5)d；其中腦出血35例，腦梗死19例；左側(cè)偏癱29例，右側(cè)25例。參照組男30例，女24例，年齡54～78歲，平均(61.9±3.2)歲；平均病程(15.1±1.8)d；其中腦出血33例，腦梗死21例；左側(cè)偏癱28例，右側(cè)24例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①行頭顱CT或MRI檢查確診為腦卒中；②Brunnstrom運(yùn)動(dòng)功能Ⅳ級以下；③自愿簽署研究知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并語言、視覺、認(rèn)知以及精神功能障礙；②病情尚未穩(wěn)定。

方法：參照組給予常規(guī)康復(fù)治療與訓(xùn)練，施以Rood、Bobath以及Brunnstrom等可促進(jìn)神經(jīng)肌肉恢復(fù)的偏癱肢體綜合訓(xùn)練、作業(yè)治療以及運(yùn)動(dòng)療法等，45 min/次，2次/d。研究組在對照組基礎(chǔ)上增加肩胛帶控制訓(xùn)練及情景模擬。①強(qiáng)化肩胛帶控制訓(xùn)練：由治療師進(jìn)行患側(cè)肩胛骨上提、下降、內(nèi)旋、外旋以及環(huán)轉(zhuǎn)等方向的緩慢被動(dòng)活動(dòng)，總時(shí)間控制在5～15 min；首次治療可于鏡子前先行健側(cè)各個(gè)方向運(yùn)動(dòng)，使患者對運(yùn)動(dòng)方式有所了解；在進(jìn)行每個(gè)方向的訓(xùn)練前，可先于起始位置行小范圍反向牽伸1次，再行各方向被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，1次/d，10～15 min/次；以節(jié)律性啟動(dòng)的方法及肩胛D1、D2對角線模式下依次進(jìn)行主動(dòng)-輔助運(yùn)動(dòng)、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)以及嘗試性主動(dòng)運(yùn)動(dòng)；反復(fù)牽伸，并于相應(yīng)肌群緊張后快速進(jìn)行所有肌肉牽拉，并立即做出屈曲-內(nèi)旋-外旋方向牽伸，肩胛向前上方向牽拉后立即向后下方向牽拉；若患者肩胛骨肌張力呈現(xiàn)異常增高，應(yīng)先予各方向緩慢牽伸，再行訓(xùn)練；1次/d，時(shí)間控制在20～25 min。②情景模擬方法：患者坐位觀看聳抬肩、屈伸肘、屈伸腕、前臂旋轉(zhuǎn)、手抓握等視頻，并要求其健側(cè)上肢跟做，10 min/次。關(guān)閉視頻，以語言引導(dǎo)患者于想象中，令患側(cè)上肢做出上述動(dòng)作，每個(gè)動(dòng)作均要想象10次；治療師以語言引導(dǎo)構(gòu)建日常生活場景，使患者想象患肢與手做出吃飯、穿衣、取物等動(dòng)作，每個(gè)動(dòng)作均予重復(fù)想象5次；利用鏡子呈現(xiàn)健側(cè)患肢的運(yùn)動(dòng)，并想象患側(cè)亦做出同樣動(dòng)作。

觀察指標(biāo)：①以Fugl-Meyer量表進(jìn)行上肢運(yùn)動(dòng)功能評定，主要根據(jù)患者做出的一系列動(dòng)作檢查肢體反射、選擇性分離以及屈伸協(xié)同運(yùn)動(dòng)情況，滿分為66分，評分與上肢功能修復(fù)情況呈正相關(guān)。②以改良Bertherl指數(shù)(MBI)評價(jià)日常生活活動(dòng)情況，包括洗澡、進(jìn)食、更衣、大小便控制、入廁、行走等評估項(xiàng)，分值為0～100分，分值與日常生活能力呈正比。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 21.0軟件分析；計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組患者Fugl-Meyer及MBI評分比較：兩組干預(yù)前Fugl-Meyer以及MBI評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組干預(yù)后Fugl-Meyer以及MBI評分均有顯著提升，且研究組高于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

討 論

腦卒中發(fā)病率隨著老齡化的加劇而日益升高，已成為威脅中老年人健康與生命安全的重要疾病之一。對于其造成的包含上肢功能障礙在內(nèi)的多種功能障礙，臨床倡導(dǎo)在腦卒中后前3個(gè)月這一黃金時(shí)期進(jìn)行有效干預(yù)，以充分利用早期大腦側(cè)支循環(huán)建立、一部分功能自我修復(fù)的契機(jī)，加速肢體功能恢復(fù)[2]。

表1 兩組患者干預(yù)前后Fugl-Meyer與MBI評分比較(±s，分)

表1 兩組患者干預(yù)前后Fugl-Meyer與MBI評分比較(±s，分)

注：與本組治療前比較，?P＜0.05；與參照組干預(yù)后比較，#P＜0.05。

組別 n Fugl-Meyer MBI干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后參照組 54 8.06±5.39 15.09±10.23? 40.93±11.39 64.25±16.96?研究組 54 8.54±5.13 21.75±11.74?# 41.09±11.26 72.09±16.58?#

關(guān)于腦卒中后上肢功能恢復(fù)臨床有諸多研究，但肩胛帶控制訓(xùn)練則可通過對神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)順序以及肩肱節(jié)律的調(diào)整，強(qiáng)化上肢恢復(fù)效果[3]。在中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損后，運(yùn)動(dòng)功能往往遵循從頭至尾、從近端至遠(yuǎn)端的恢復(fù)順序。肩胛骨即系近心端關(guān)節(jié)，屬于優(yōu)先恢復(fù)關(guān)節(jié)，及早誘導(dǎo)期進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)可促進(jìn)肩關(guān)節(jié)乃至整個(gè)上肢功能的恢復(fù)，但此時(shí)患者往往出于對站立、行走的過分渴望而忽略了這一點(diǎn)。因此需要治療師通過強(qiáng)化肩胛帶控制訓(xùn)練加深患者認(rèn)知，并提高其主觀能動(dòng)性。

情景模擬在教學(xué)以及醫(yī)學(xué)其他領(lǐng)域內(nèi)均有廣泛應(yīng)用，通過對某種場景的模擬可提高相關(guān)知識(shí)與技巧的領(lǐng)悟能力。本文通過視頻播放及健側(cè)做出同樣的運(yùn)動(dòng)等真實(shí)運(yùn)動(dòng)與患者想象中運(yùn)動(dòng)重疊，通過兩者相似的關(guān)聯(lián)性進(jìn)行腦激活，以達(dá)到與實(shí)際運(yùn)動(dòng)相同的治療效果；并通過增加視、聽覺的信息傳入，加速活化潛伏神經(jīng)通路與休眠神經(jīng)突觸，改善腦循環(huán)功能，從而促進(jìn)半暗帶再灌注，減輕神經(jīng)功能損傷度。

本研究結(jié)果示，兩組干預(yù)前Fugl-Meyer以及MBI評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組干預(yù)后Fugl-Merer及MBI評分均有明顯提升，且研究組高于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)意義(P＜0.05)。說明通過強(qiáng)化肩胛帶控制訓(xùn)練及情景模擬康復(fù)方案可提高腦卒中后患者上肢功能及日常生活能力，值得推廣，同時(shí)期待后續(xù)VR虛擬技術(shù)的引進(jìn)，為腦卒中康復(fù)治療提供新的思路與創(chuàng)意。