胸腔鏡及開胸肺癌切除術后肺動脈栓塞發生情況的臨床觀察

830001新疆生產建設兵團第六師五家渠醫院，新疆

隨著空氣質量復雜化及其他原因，使得我國肺癌的發病率和死亡率升高[1]，傳統開胸手術雖然臨床應用較為廣泛，但隨著內窺鏡及外科器械的進步，胸腔內窺鏡手術應用也越來越廣泛，為探討兩種手術方式對肺癌患者術后肺動脈栓塞的影響，將2018年4月-2019年3月收治肺癌切除術患者51例，進行回顧性分析，現報告如下。

資料與方法

2018年4月-2019年3月收治肺癌切除術患者51例，根據患者選擇術式分為開胸組25例和胸腔鏡(VATS)組26例。VATS組男16例，女10例，年齡38～71歲，平均(50.21±10.11)歲；體重指數(BMI)17.3～35.3 kg/m2，平均(24.55±4.32)kg/m2。開胸組男15例，女10例，年齡38～70歲 ， 平 均 (53.78±11.68)歲 ；BMI 17.3～35.3 kg/m2，平均(26.13±7.19)kg/m2。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。

方法：開腹組采用傳統的開腹手術治療。VATS組采用雙腔氣管內插管，單肺機械正壓通氣麻醉。患者健側臥位，上肢固定于支架上。常規消毒鋪手術巾，觀察孔為腋中線第7肋間處1.0 cm的切孔，并置入胸腔鏡。操作孔在腋前線第4肋間，做長約3 cm的切孔。牽引孔于肩胛下線與第9肋間長約2 cm，放入手術器械與主操作孔器械配合手術，達到胸腔鏡器械和傳統器械在胸腔鏡下結合直視進行操作的目的。右胸清掃淋巴結包括第 2、4、7、8、9、10、11 組，左胸清掃淋巴結包括第5、6、7、8、9、10、11組。清掃完畢后，胸內試水試壓，置管關胸。

觀察指標：觀察兩組手術前后凝血功能變化及術后肺血栓栓塞癥(PTE)情況。凝血功能指標包括：凝血酶原時間(PT)、纖維蛋白原(FIB)、活化的部分凝血活酶時間(APTT)、D二聚體(D-D)、血小板計數(PLT)。

統計學方法：采用SPSS 17.0統計學軟件分析數據。計量資料(±s)表示，采用t檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

兩組手術前后凝血功能變化比較：兩組PT、FIB、APTT、D-D及PLT的平均值在術后第1天、術后第3天比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。術后兩組PT延長，APTT縮短，FIB、D-D升高，PLT術后第3天降低而術后第7天升高，與術前比較，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

兩組術后PTE比較：開胸組患者術后第5天出現PTE 1例(4.0%)，治療后好轉。VATS組未出現PTE。

表1 兩組術前、術后凝血指標的變化比較(±s)

表1 兩組術前、術后凝血指標的變化比較(±s)

組別 時間 PT(INR) APTT(s) D-D(mg/L) PLT(×109/L) FIB(g/L)開胸組 術前 1.01±0.02 24.35±3.37 8.37±3.18 214.22±69.78 2.97±1.02術后第1天 1.22±0.34 18.35±2.45 12.86±2.36 100.21±25.30 6.45±0.89術后第3天 1.32±0.16 21.77±3.17 12.55±4.71 103.79±43.57 5.29±0.86術后第5天 1.51±0.48 20.86±2.79 10.98±5.26 117.54±68.79 3.27±0.79術后第7天 1.16±0.49 21.17±4.61 6.37±2.11 257.33±27.65 3.14±0.81 VATS組 術前 1.22±0.13 27.59±3.97 7.43±2.88 366.32±54.21 3.47±1.61術后第1天 1.43±0.51 21.65±1.77 9.59±2.88 258.79±26.53 3.98±1.09術后第3天 1.20±0.34 22.35±3.76 12.66±3.91 189.22±25.36 3.21±1.26術后第5天 1.36±0.69 22.46±3.36 11.74±6.33 117.54±68.79 3.74±0.65術后第7天 1.14±0.39 20.86±5.37 8.59±3.27 299.89±36.88 3.53±0.61

討 論

國內VAST應用于胸外科已有較長時間，有學者發現早期肺癌患者的兩種手術方式具有相同的安全性和效果[2]，所以有學者使用VATS完成TⅢ～TⅣ患者的手術，而在不斷擴大適應證范圍，其并發癥的發生率也逐漸提高。多種因素可使機體處于高凝血狀態，包括腫瘤、精神和有創操作等，高凝狀態又是靜脈血栓形成的三大因素之一[3]，肺癌術后患者PTE出現的概率很高，特別是PTE的風險是肺良性病患者的3倍，而且多發于術后1周之內。本研究通過監測比較術前和術后1周內的凝血指標，觀察術后患者凝血功能的變化，發現術后開胸組和VATS組患者出現PT延長和APTT縮短，差異有統計學意義(P＜0.05)，可能與凝血因子異常消耗和產生有關，提示機體高血凝狀態。

FIB和D-D是反映體內存在纖溶亢進較為特異性的指標。FIB被激活后轉變為纖維蛋白多聚體，能交聯多種血細胞，又可介導血小板活化反應。D-D能夠表明體內有纖維蛋白形成和溶解，即血栓形成和溶解。我們發現開胸組和VATS組術后患者FIB和D-D均有升高，差異有統計學意義(P＜0.05)，表明均存在纖溶亢進。主要原因：①外科刺激激活凝血系統，形成大量微血栓，并產生大量D-D和FIB。②炎癥和腫瘤等因素激活內皮細胞、蛋白酶抑制物和血小板產生富組氨酸糖蛋白(HRG)和蛋白酶連接抑制素(PNI)等，抑制FIB的降解。

本研究結果顯示，兩組PT、FIB、APTT、D-D及PLT的平均值在術后第1、3天比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。術后兩組PT延長，APTT縮短，FIB、D-D升高，PLT術后第3天降低而術后第7天升高，與術前比較，差異有統計學意義(P＜0.05)。開胸組出現1例PTE。由此可見，VATS組和常規開胸組患者術后均處于高血凝狀態，但開胸組患者術后早期血栓栓塞更易出現。