家庭延續性呼吸康復訓練對慢性阻塞性肺疾病患者肺功能及生活質量的影響

610041玉林社區衛生服務中心全科，四川成都

慢性阻塞性肺疾病(COPD)屬于臨床常見病癥，能被預防和治療，患者以氣道受限和持續呼吸道癥狀為主要特征，病因多與明顯保留于有毒顆粒環境，或氣道導致的氣道和(或)肺泡異常有關[1]，患者起病后會導致活動耐力減退、進行性呼吸困難等肺功能降低體征，對生活質量造成嚴重影響，在藥物控制的基礎上采取必要的肺康復措施是提高患者生存率，改善肺功能和生活質量的重要途徑[2]。以往針對COPD患者的肺康復護理多集中在住院期間，對患者出院后的家庭延續性護理缺乏重視，導致患者日常生活中自我護理能力不足，不利于肺功能康復。本次研究以上述問題為論點，探討家庭延續性呼吸康復訓練對COPD患者肺功能和生活質量的影響，希望能為社區衛生醫療服務工作提供參考。

資料與方法

2017年8月-2018年9月收治穩定期COPD患者50例，以隨機序列軟件奇偶數法分為兩組各25例。參照組男14例，女11例，年齡58～79歲，平均(64.27±3.13)歲；GOLD分級：輕度7例，中度9例，重度6例，極重度3例。康復組男13例，女12例，年齡57～81歲，平均(64.30±2.87)歲；GOLD分級：輕度8例，中度8例，重度5例，極重度4例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

納入標準：患者肺功能降低，吸入支氣管擴張劑后1 s用力肺活量(FEV1)和用力呼氣肺活量(FVC)比值(FEV1/FVC)＜70%，年齡在40周歲以上，合并有呼吸困難、慢性咳嗽、運動耐力下降等癥狀和體征。患者均遵醫囑接受吸入性糖皮質激素及支氣管擴張劑等常規治療[3]。

排除標準：合并惡性腫瘤、肝腎功能衰竭、心肺功能衰竭、阿爾茨海默病、精神或認知障礙的患者。

方法：⑴參照組采取肺康復護理，主要為患者來院治療時接受健康宣教、用藥指導、依從性指導、日常生活注意事項、飲食干預、自我保健指導等治療。⑵康復組在上述基礎上采取家庭延續性護理康復訓練，患者來院治療期間相互交換聯系方式，采取電話干預和家庭訪視結合的方式進行延續性護理，每個月到社區衛生服務中心進行肺康復指導，然后以電話和家庭訪視結合的方式進行隨訪，持續對患者進行呼吸康復訓練指導。包括：①快速擺臂步行：指導患者行走時增加雙臂前后擺動幅度，擺動時雙臂與軀干保持45°，促進胸廓和肩部活動。訓練強度控制在自身能承受最大強度的60%，2次/d，每次持續時間不超過30 min，同時可采取胸廓擴張訓練，循序漸進，逐漸達到能耐受的最大運動強度。若患者訓練期間因氣喘導致運動被迫終止，可酌情減少運動量。同時囑咐患者保持記錄運動日志的良好習慣，可在多次運動過程中記錄心率和身體在合適心率時的感覺以及運動強度，以后依此訓練[4]。②呼吸道清理：每次進行呼吸鍛煉前囑咐患者進行拍背、叩擊胸部、有效咳嗽，清除呼吸道分泌物，提高呼吸鍛煉效果。③縮唇呼吸：取半坐臥位或坐位，先閉嘴用鼻子深呼吸一口氣，隨后嘴唇回縮緩慢呼出廢氣，呼吸比為2∶1～3∶1，2次/d，至少持續5 min/次。④腹式呼吸：患者保持站立位或仰臥位，雙手置于胸腹部，鼻子深吸氣時胸廓保持不動，鼓起腹部，縮唇緩慢呼出氣體時緊縮腹部并稍用力壓，呼吸比為2∶1～3∶1，2 次/d，至少持續 10 min/次。⑤人工阻力呼吸訓練：以3球呼吸訓練儀進行阻力訓練，嘴唇含住含嘴，左手托住訓練器，右手置于肋下上腹部，緩慢呼氣吸氣讓訓練儀球體上升，盡量試著延長吸氣時間讓球體升高，并持續吸氣盡最大努力嘗試讓球體升至刻度最高點，屏氣2～3 s，隨后松開含嘴緩慢排出氣體，每次深呼吸后調整呼吸再次訓練，每次可堅持10～15次。患者可設定目標，從低流速的第1個浮球開始訓練，循序漸進的讓第2個、第3個浮球逐漸升起。⑥呼吸操訓練：動作包括站立位平靜吸氣，前傾呼出氣體→單舉雙臂吸氣，雙手壓腹呼出氣體→平舉雙臂吸氣，雙臂下垂呼出氣體→上肢平直伸向前方吸氣，雙手壓腹呼出氣體→抱頭吸氣，軀體轉動30°呼出氣體→站立位上舉上肢吸氣，下蹲呼出氣體→腹式縮唇呼吸。3次/d，持續5 min/次。

觀察指標：持續干預3個月后觀察患者肺功能和生活質量。①肺功能指標：包括EV1/FVC＞70%、6 min步行試驗(步行距離低于150 m為重度運動耐力缺乏、150～425 m為中度運動耐力缺乏、426～550 m為輕度運動耐力缺乏)。②生活質量：以慢性阻塞型肺病評估測試(CAT量表)和呼吸困難指數(mMRC問卷)評定。CAT量表包括咳嗽、咳痰、胸悶、運動、日常活動、情緒、睡眠、精力8項指標，每項均按照嚴重程度給予1～5分評分，反向評分，理論總分40分，分值越低表示病情對日常生活質量影響越小。mMRC量表包括5個問題：僅在費力運動時呼吸困難；步行爬小坡或平地迅速行走時氣短；氣短導致平地行走速度慢于同齡人或需要停止休息；平地步行100 min或數分鐘后就要停下來喘氣休息；嚴重呼吸困難導致無法離家或穿脫衣服時發生呼吸困難；分別分為0級、1級、2級、3級、4級，級別越高表示呼吸困難癥狀越嚴重，生活質量越低，穩定期COPD患者以病情控制在0級、1級為宜。

表1 兩組患者肺功能指標及CTA評分比較(±s)

表1 兩組患者肺功能指標及CTA評分比較(±s)

組別 FEV1/FVC(%) 6 min步行距離(m) CAT評分(分)參照組 42.37±6.54 301.84±60.16 21.73±5.27康復組 56.64±6.63 383.18±66.26 12.61±4.19 t 7.661 4.544 6.773 P 0.000 0.000 0.000

表2 兩組患者mMRC問卷分級情況比較[n(%)]

統計學方法：采用SPSS 20.0統計學軟件分析數據。計量資料(±s)表示，采用t檢驗；計數資料[n(%)]表示，采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

兩組肺功能、CAT量表評分比較：康復組FEV1/FVC、6 min步行距離均高于參照組，CAT量表評分低于參照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

兩組患者mMRC問卷分級情況比較：康復組mMRC問卷0級、1級比率均高于參照組，2級、3級比率均低于參照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。兩組4級比率比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，見表2。

討 論

呼吸道阻塞、胸廓和肺的順應性和收縮力降低是COPD患者的主要病理表現[5]，會因呼吸道閉塞和塌陷導致患者肺內氣體無法有效排出，肺有效通氣量降低，從而引發機體功能減退，日常活動耐力降低，對生活質量造成負面影響。臨床干預COPD的目的主要在于改善患者肺通氣功能和生活質量，但肺康復護理往往集中在患者入院治療期間，患者離院后家庭生活期間會受到病情嚴重程度、機體活動功能等諸多因素的影響而導致咳嗽、咳痰、氣喘等癥狀發作，因此常規護理缺乏延續性作用，對患者肺功能和生活質量的改善效果欠佳。

本次研究在常規院內護理的基礎上增加家庭延續性呼吸康復訓練，結果顯示，康復組FEV1/FVC、6 min步行距離均高于參照組，且CAT量表評分低于參照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。康復組mMRC問卷0級、1級比率均高于參照組，2級、3級比率均低于參照組，差異有統計學意義(P＜0.05)；兩組4級比率比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。原因分析：①擺臂快速步行鍛煉可進一步增加患者胸廓和肩部的活動能力，提高胸肺順應性和收縮力，從而逐漸改善患者咳嗽和氣喘癥狀；②呼吸道清理是保證患者呼吸康復訓練效果的前提，縮唇呼吸可提高呼吸道壓力，讓呼氣狀態下的氣流壓力下降速度放緩，避免胸膜腔壓力驟然升高導致呼吸道受壓，并能向中心處轉移壓力平衡點，延遲小呼吸道閉合時間，提高肺內潴留氣體的呼出量，可促進患者下次吸氣時吸入更多的新鮮空氣，提高肺通氣、換氣能力，緩解患者因缺氧導致的咳嗽、氣喘[6]。③腹式呼吸過程中，患者橫膈膜處于上下移動狀態，且呼氣時橫膈膜上升幅度要高于平常狀態，因此可促進患者深度呼吸，并將容易滯留在肺底部的CO2呼出，提高腹部肌力，改善FEV1、FVC、PEF、FEV1/FVC等肺功能指標。④人工阻力呼吸訓練主要是借助阻力呼吸器，讓患者以正常的呼吸頻率進行連續呼吸，從而對呼吸肌肌力、耐力進行調節和訓練，針對家庭生活中的穩定期COPD患者十分重要，堅持進行人工阻力呼吸訓練可預防COPD病情急性發作，改善患者心肺功能受損狀態，減緩或避免心肺功能持續減退，因此能提高患者6 min步行距離，并可預防CO2潴留、慢性缺氧導致的各種并發癥[7]。⑤呼吸操屬于肢體有氧訓練結合呼吸鍛煉，既能改善患者機體活動能力和心血管功能，又能提高患者對缺氧的耐受性以及肺通氣、換氣能力[8]，有利于逐步改善患者CAT評分，提高生活質量。

綜上所述，家庭延續性呼吸康復鍛煉能有效提高COPD患者肺功能和機體活力，改善生活質量，值得臨床應用。