不同中醫證型老年頸動脈粥樣硬化斑塊的脫落情況分析

高俊峰 董鵬琳 張立群 閻晉南

摘要：目的 通過彩色多普勒超聲觀察并分析不同中醫證型老年頸動脈粥樣硬化（CAD）患者的斑塊脫落情況。方法 回顧性分析2017年10月—2018年12月來本院超聲醫學科檢查的240例不同中醫證型CAD患者的頸部血管情況，對收集結果采用SPSS22.0統計軟件分析。結果 低回聲斑與低回聲為主的混合回聲斑在不同中醫證型中的分布情況存在差異（P=0.013）;肝腎陰虛型與痰瘀互結型在低回聲斑的彈性成像評分方面有顯著性差異（P=0.003）;肝腎陰虛型與痰瘀互結型在低回聲斑的新生血管分級方面有統計學意義（P=0.036）。結論 肝腎陰虛型CAD患者的頸動脈斑塊較易發生脫落。

關鍵詞：老年頸動脈粥樣硬化;斑塊脫落;中醫證型

中圖分類號：R543.4?? 文獻標志碼：A?? 文章編號：1007-2349（2019）09-0026-06

近年來，頸動脈粥樣硬化（carotid atherosclerosis，CAS）的患病率有逐漸上升的趨勢，且人們對該病的關注度及重視度也越來越高。CAS與腦卒中高危人群關系較為密切，是引起缺血性腦卒中的重要原因[1，2]。腦血管病一直是我國居民的首要死因，其發病情況呈現出明顯的年輕化趨勢[3]。心腦血管疾病的共同病理生理基礎是動脈粥樣硬化（atherosclerosis，AS），而由其引發心腦血管事件的原因往往是頸動脈斑塊的不穩定性及脫落[4]。研究表明，年齡大于60歲的老年人更容易罹患心腦血管疾病[5]，且年齡是頸動脈粥樣硬化斑塊發生的主要危險因素，其發生率隨著年齡的增加而明顯增高[6]。

老年頸動脈粥樣硬化（carotid atherosclerotic disease，CAD）是在CAS的基礎上強調年齡≥60歲。兩者均屬于AS的范疇，其發病的危險因素主要分為兩大類，第一是不可干預的危險因素，如性別、年齡、遺傳因素等;第二是可干預的危險因素，如吸煙、高血壓、血流動力學異常、糖耐量異常、糖尿病、血脂異常、代謝綜合征、肥胖及高同型半胱氨酸血癥等[7]。隨著社會經濟和生活方式的轉變，老齡化進程的加速，這些可干預的危險因素仍將持續上升，甚至并存出現，如果不加以重視，都會造成缺血性腦卒中的高發。隨著年齡的增大，CAS的發生率會逐漸增高，其硬化程度也會逐漸加重[8]。近年來，許多中醫學者，從辨證論治的角度出發，對CAS進行研究分析，認為CAS發病的病機關鍵在于“痰”、“瘀”、“熱毒”、“虛”等[9]。筆者認為CAD屬于CAS的范疇，其發病的病機關鍵與之相似。在本研究中，筆者查閱近10年文獻，結合老年人的發病特點，將CAD的中醫證型分為痰濁阻滯、痰瘀互結、脾腎陽虛、肝腎陰虛四種，根據超聲檢查結果，對不同證型的頸動脈斑塊情況進行分析，綜合評價何種中醫證型的老年頸動脈粥樣硬化斑塊更易脫落。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年10月-2018年12月來本院行頸部血管超聲檢查的患者，根據相關西醫診斷標準、中醫診斷及分型標準、納入標準及排除標準，選擇合適病例，并將其分4組，每組60例，共計240例。其中男128例，女112例，年齡60～87歲，平均年齡（69.49±6.35）歲。痰濁阻滯型男34例、女26例，平均年齡（69.07±6.20）歲;痰瘀互結型男32例、女28例，平均年齡（69.02±6.01）歲;脾腎陽虛型男30例、女30例，平均年齡（68.97±6.66）歲;肝腎陰虛型男32例、女28例，平均年齡（70.90±6.47）歲。4組納入患者的性別經χ2檢驗，無統計學意義（χ2=0.536、P=0.911）。各組患者年齡均不服從正態分布（痰濁阻滯、痰瘀互結型P<0.05，脾腎陽虛、肝腎陰虛型P<0.01），經H檢驗比較年齡分布情況，χ2=3.826，P=0.281，無統計學差異。納入患者在性別和年齡方面無差異，具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 根據2011年血管和淺表器官超聲檢查指南[10]，頸動脈內-中膜厚度≥1.0 mm為內膜增厚，或局限性內-中膜厚度≥1.5 mm定義為斑塊，且年齡≥60歲;均符合上述診斷標準。

1.2.2 中醫診斷標準 參照國家中醫藥管理局制定的《中醫病證診斷療效標準》、《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》及高等醫藥院校第5版教材《中醫內科學》中頭痛、眩暈、癡呆、虛勞、中風等病的辨證分型，中醫辨證為痰濁阻滯、痰瘀互結、脾腎陽虛、肝腎陰虛型。證候特點：①痰濁阻滯型：形體肥胖，肢體困重，頭重如蒙，納呆脘脹，痰多吐涎，嗜睡，胸悶惡心，舌體胖大，舌質淡，苔白膩，脈滑，或舌質紅，苔黃膩，脈滑數。②痰瘀互結型：胸悶痰多，痰色白或黃，質稠，喉間痰鳴，局部刺痛，或肢體麻木，唇甲紫紺，舌質暗或紫暗，舌下脈絡曲張，苔膩，脈結滑。③脾腎陽虛型：腰膝酸軟，腹中冷痛，形寒肢冷，五更泄瀉，下利清谷，肢體浮腫，甚則腹脹如鼓;或見小便頻數，余瀝不盡，舌淡胖或邊有齒痕，舌苔白滑，脈沉細無力。④肝腎陰虛型：眩暈耳鳴，腰膝酸軟，五心煩熱，健忘失眠，口干，舌質紅，少苔，脈細數。

1.3 研究方法 使用東芝APLIO500彩色多普勒超聲診斷儀14L5高頻探頭，觀察斑塊的數目、回聲特征、彈性成像評分以及新生血管分級，進行數據收集。根據斑塊類型、數目、彈性成像評分及新生血管分級情況，進行斑塊脫落情況分析。

1.3.1 斑塊類型 根據斑塊的聲學特征可分為①均質回聲斑塊：分為低回聲、等回聲及強回聲斑塊;②不均質回聲斑塊：斑塊內部含有強、中、低回聲。本研究將斑塊分為強回聲斑塊、低回聲斑塊、以低回聲為主的混合回聲斑塊、以高回聲為主的混合回聲斑塊、等回聲斑。

1.3.2 彈性成像評分 彈性評分標準[11，12]：1分：斑塊呈均勻的綠色;2分：斑塊內部綠色與藍色混雜，以綠色為主;3分：斑塊內部綠色與藍色混雜，以藍色為主;4分：斑塊內部全為藍色覆蓋;5分：斑塊完全為藍色覆蓋，且病變周圍少部分組織也為藍色。彈性成像評分越高，斑塊相對較硬，大多屬于陳舊性斑塊，不易脫落;彈性成像評分越低，斑塊相對較軟，形成時間較短，一般多為低回聲斑塊，不穩定，較易脫落[13，14]。

1.3.3 新生血管分級 斑塊內部新生血管形成的評判標準[10]：3級：斑塊內多處都能發現線狀強回聲，部分完全貫穿或者部分貫穿斑塊，部分具有血液流動征;2級：斑塊內能夠發現少量短線樣強回聲或者點狀強回聲;1級：斑塊內能夠發現1個及以上點狀強回聲;0級：斑塊內沒有出現強回聲。斑塊內部新生血管的形成與斑塊的易損性呈正相關，斑塊內部新生血管越多，斑塊越不穩定[15]。

1.4 統計學方法 采用SPSS22.0統計軟件分析。計數資料用χ2檢驗，多個樣本計量資料的比較采用Kruskal-Wallis H秩和檢驗（簡稱H檢驗），結果采用均數±標準差表示。等級資料的相關性用Spearman等級相關。P>0.05為差異無統計學意義，P<0.05為差異有統計學意義，P<0.01為差異具有顯著統計學意義。

2 結果

2.1 內中膜厚度 對4組納入患者的左右側內中膜厚度分別進行正態性檢驗，顯著性P值均P<0.05，不服從正態分布，采用H檢驗。結果顯示：左側χ2=2.552，P=0.466;右側χ2=5.833，P=0.120;二者P均>0.05，無統計學意義，具有可比性。

2.2 4組證型各型斑塊數目的分布情況（表1）。對4組納入患者的斑塊類型進行統計，記錄每一證型中強回聲斑、低回聲斑、低回聲為主的混合回聲斑、高回聲為主的混合回聲斑以及等回聲斑的數目情況，計算其證型內的百分比和占總計的百分比情況，各百分比情況詳見表1。

2.3 同種斑塊類型在不同證型中的彈性成像評分情況（表2） 同種斑塊類型在不同證型中的彈性成像評分均不服從正態分布（P<0.05），進一步采用H檢驗比較，詳見表2，結果顯示：低回聲斑的P值<0.01，具有顯著統計學意義;其余P值均>0.05，無統計學意義。對具有顯著意義的低回聲斑組進行兩兩比較，得出低回聲斑彈性成型評分在痰瘀互結與肝腎陰虛2組證型中的分布具有顯著性差異（調整后顯著性P=0.003），低回聲斑在痰瘀互結型中的彈性成像評分顯著高于肝腎陰虛型。

2.4 同種斑塊類型在不同證型中新生血管分級的情況（表3） 同種斑塊類型在不同證型中的新生血管分級均不服從正態分布（P<0.05），故采用H檢驗，詳見表3，結果顯示：低回聲斑和低回聲為主的混合回聲斑的新生血管分級存在差異（P<0.05），有統計學意義;強回聲斑、高回聲為主的混合回聲斑和等回聲斑的新生血管分級均無統計學意義（P>0.05）。對低回聲斑和低回聲為主的混合回聲斑的新生血管分級在不同證型間進行兩兩比較，得出低回聲斑的新生血管分級在痰濁阻滯與痰瘀互結、痰瘀互結與肝腎陰虛2組之間存在差異，其調整后顯著性分別為P=0.004、P=0.036;低回聲為主的混合回聲斑的新生血管分級在痰濁阻滯與痰瘀互結之間具有差異性，其調整后顯著性分別為P=0.010。綜上，痰瘀互結型中低回聲斑的新生血管分級較痰濁阻滯、肝腎陰虛型高，痰濁阻滯與肝腎陰虛型二者新生血管分級總體均數相同，無統計學意義。對于低回聲為主的混合回聲斑的新生血管分級，痰瘀互結型高于痰濁阻滯型。

2.5 秩相關檢驗 4組證型中僅有低回聲斑塊的彈性成像評分及新生血管分級總體分布不等或不全相等，為比較二者有無相關性，故進行Spearman等級相關分析，r=-0.035，P=0.609，按ɑ=0.05檢驗水平，相關系數無統計學意義，故不能認為不同證型中低回聲斑塊彈性成像評分與新生血管分級之間存在等級相關關系。

3 討論

目前，我國已進入老齡化社會，截至2013年，我國60歲以上老年人口已超過兩億，隨著老年化進程的加劇，高齡老人持續增長，預測至2050年老年人口將達到4.91億人，占總人口比重超過1/3[16]。此外，CAD的發病率也在逐漸增高，因腦卒中而病死、致殘的老年人也越來越多，嚴重危害我國人口健康[17]。

從世界醫學史的范疇來說，CAD屬于西醫的概念，中醫歷代經典中從未出現過此病名。西醫認為本病病因尚未完全確定，多數學者認為本病是多病因疾病，“內皮損傷反應學說”是其發病的主要機制。且有研究表明，頸動脈斑塊的脫落與腦卒中存在一定相關性[18]，腦卒中的發生以AS為病理基礎，而頸動脈是監測評價AS的重要部位。臨床上AS累及至頸動脈的時間相對較晚，對CAD的早期診斷及積極防治是延緩全身動脈粥樣硬化進程的關鍵，是防治腦卒中及改善預后的重要手段[19]。CAD的診斷主要依靠無創的篩查手段，最直觀及最有應用價值的方式就是彩色多普勒頸部血管超聲檢查[20]。彩色多普勒血管超聲是顱外段頸動脈的檢查中敏感性較高的一種方法，是目前臨床上最常用于檢查頸動脈的輔助檢查手段。彈性成像評分較高的斑塊相對穩定，評分較低的斑塊相對不穩定，較易發生脫落，且斑塊是否容易脫落與斑塊內增加的新生血管密度密切相關[21，22]。

CAS發病的首要危險因素是脂質代謝異常，而脾失健運是脂質代謝異常的關鍵所在[23]，CAD亦是如此。此外，有學者將AS分為“痰核始生（內中膜增厚期）、痰核已成（穩定斑塊期）、痰核堅化（斑塊鈣化期）、痰核腐化（易損斑塊期）、痰核潰破（斑塊破裂期）、痰核復生（再狹窄期）” 6期[24]，而CAD屬于AS的一種，故可從“痰核”論之。脾為生痰之源，“痰核”的形成，與脾相關。脾虛不運，水谷化物失常，生痰生濕，津從濁化，凝為膏脂，聚而成塊，附于人迎，斑塊始生。“痰核腐化”是斑塊易損的重要因素，“敗壞形質”是“痰核腐化”的根源所在[24]。敗壞性質多因年老體弱，病程日久、臟腑功能失調，或氣血運行失常致使導致痰濁、瘀血等病理產物不能及時排出體外，蓄積日久，內生毒邪所致。CAD患者不僅占據了高齡的危險因素，而且還容易罹患多種疾病，多病共存，更易導致臟腑功能失調，毒邪內生，形質敗壞，引起斑塊損傷脫落。

本研究主要將CAD患者分成痰濁阻滯、痰瘀互結、脾腎陽虛、肝腎陰虛4種證型，其中只有痰瘀互結型與肝腎陰虛型具有可比性。痰瘀互結型中低回聲斑塊較肝腎陰虛型多，肝腎陰虛型中低回聲為主的混合回聲斑較痰瘀互結型多;結合低回聲斑和低回聲為主的混合回聲斑占所有斑塊中的比例情況，2組證型中肝腎陰虛型的低回聲斑比例較多;均質低回聲由于其內脂質成分較多，屬于不穩定性斑塊，較易脫落;混合回聲斑塊中低回聲比例越大，說明斑塊內脂質成分越多，斑塊越不穩定[25]。肝腎陰虛型低回聲斑的彈性成像評分顯著低于痰瘀互結型（P<0.01），彈性成像評分越低，斑塊相對越軟，越不穩定，易發生脫落。痰瘀互結型低回聲斑的新生血管分級高于肝腎陰虛型（P<0.05），新生血管分級越高，斑塊性質越不穩定，越容易脫落;結合2組證型中斑塊的低回聲成分以及彈性成像評分情況，且新生血管分級與彈性成像評分無相關性，可認為肝腎陰虛型較痰瘀互結型易發生斑塊脫落。

理論上，痰濁阻滯型和痰瘀互結型主要以“標實”為主。痰濁阻滯者可能處于“痰核始生”和“痰核已成”階段，此類患者以痰濁為患，濕聚為水，積水成飲，飲凝成痰。濕為陰邪，其性重濁黏滯，易阻礙人體氣機，具有病程長，反復發作，纏綿難愈的致病特點。痰濁之邪為患，因其重濁黏滯之性，附于人迎脈的斑塊往往不易損傷脫落。痰瘀互結型者可能處于“痰濁堅化”階段，表現為痰濁、瘀血為患，其兼有痰濁阻滯的致病特點，亦有瘀血內阻的特點。血液滯留或凝結于體內即為瘀血，既包括“離經之血”，亦包括“血液運行緩慢而瘀滯者”，影響氣機、阻塞脈絡，易出現頑癥和險癥。痰瘀為患，既可因瘀致痰，亦可因痰致瘀，二者相互影響，致病變化多端，病程纏綿，故有“久病多瘀、怪病多痰”之說。痰瘀痹阻，邪實為患，可使痰濁堅化，影響人迎脈斑塊的質地，進而影響彈性成像評分;且瘀血形成之后，留而不去，阻滯局部，可導致新生血管的形成。脾腎陽虛型和肝腎陰虛型皆以“本虛”為主，二者皆可能處于“痰濁腐化”階段。脾腎陽虛者主要表現出各種陽氣虧虛的癥狀，陽虛生內寒，寒性凝滯，雖為虛寒之性，但亦可導致溫煦、推動功能失職，可使附著于人迎脈的穢濁之邪凝滯局部，使其不易脫落。肝腎陰虛者以腎虛為本，肝腎同源，腎陰不足，則肝陰虧虛，陰虛生內熱，熱為陽邪，可消灼體內陰津，灼傷肝經，進一步損傷肝腎之陰，如此往復，惡性循環，終致臟腑功能失調，毒邪內生，陰虛毒熱，敗壞形質，引起斑塊損傷脫落。此外，虛熱之邪可使血液妄行，加速人迎脈斑塊周邊的血液循環，亦可能促使斑塊脫落。杜雅薇等[26]認為斑塊的病位不在“心”而在“肝”，臨床治療組加入肝經藥物后，可使大多數患者斑塊發展被阻止。肝為剛臟，以氣血為用，肝的功能受損，往往表現為肝血虛和肝陰虛，肝陰虛是肝腎陰虛型CAD患者的病理表現，且“肝”又是斑塊的病位所在，所以若肝陰虛不能得到及時的改善，則可進一步導致斑塊發展，這也可能是影響斑塊脫落因素之一。

綜上所述，肝腎陰虛型的老年頸動脈粥樣硬化斑塊相對容易脫落，對此類型患者，臨床上應當早干預、早治療、早預防，降低斑塊脫落的可能性，進而減少腦血管意外的發病率。

參考文獻：

[1]左文超，孫支唐，葛思慧，等.頸動脈斑塊性質判定的無創檢查研究進展[J].中國實用神經疾病雜志，2018，21（12）：1389-1392.

[2]Nanna M G，Gomes P，Njoh R F，et al.Carotid artery stenting versus carotid endarterectomy[J].Postgraduate Medical Journal，2016，92（1091）：532-539.

[3]費菲.腦卒中急救時間窗縮至55min2018年中國腦卒中大會新聞發布會在京召開[J].中國醫藥科學，2018，8（9）：5-8.

[4]劉洋，孫毅，王茹，等.外周血血小板與淋巴細胞計數比值與頸動脈粥樣硬化斑塊炎性反應程度的相關性研究[J].現代生物醫學進展，2015，15（16）：3082-3086+3175.

[5]楊駿.心腦血管疾病的危險因素與預防管理[J].中醫藥管理雜志，2017，25（6）：18-20.

[6]劉麗琴，孫翔，譚杰.中老年人群頸總動脈超聲檢測價值[J].中國老年學雜志，2018，38（24）：5921-5922.

[7]王隴德.腦卒中篩查與防治工程：關注動脈硬化的高危因素——探求盡快降低我國腦卒中發病、死亡和傷殘之策[J].中國醫學前沿雜志（電子版），2011（3）：1-3.

[8]王君.老年頸動脈粥樣硬化性疾病診斷和治療策略[J].中華老年心腦血管病雜志，2015（1）：109-110.

[9]李蕊萍，張綦慧.中醫藥治療頸動脈粥樣硬化研究進展[J].吉林中醫藥，2017，37（11）：1181-1184.

[10]中國醫師協會超聲醫師分會.血管和淺表器官超聲檢查指南[M].北京：人民軍醫出版社，2011：25-27.

[11]朱婭娟，馮蕾.實時超聲彈性成像技術對頸總動脈粥樣硬化斑塊穩定性的評估[J].昆明醫科大學學報，2013（1）：92-95.

[12]張麗平，王永莉，趙曉紅.超聲彈性成像技術診斷腦梗死患者頸動脈粥樣硬化斑塊穩定性的臨床價值[J].中國實用神經疾病雜志，2016（11）：100-101.

[13]王艷紅，錢林學，胡向東，等.剪切波彈性成像定量參數評價頸動脈斑塊易損性[J].臨床和實驗醫學雜志，2015，14（13）：1090-1092.

[14]韓紅生，陸海娟，王群蘋等.實時超聲彈性成像定量參數評價頸動脈粥樣斑塊的價值[J].中國醫藥導報，2014，11（8）：98-100，104.

[15]Juan-Babot JO，Martinez-Gonzalez J，Berrozpe M，et al.Neovascularization in human coronary arteries with lesions of different severity[J].Rev Esp Cardiol.2003 Oct;56（10）：978-986.

[16]胡杰成.我國人口老齡化現狀、趨勢與建議[J].中國經貿導刊，2017（12）：59-62.

[17]于德林，馬平，劉彬，等.超聲觀察頸動脈粥樣硬化斑塊纖維帽完整性的臨床價值[J].中國現代神經疾病雜志，2014（2）：82-86.

[18]章瑞萍.超聲診斷頸動脈易損斑塊的應用與影像學特征分析[J].中外醫療，2018，37（27）：188-190.

[19]劉逾前，朱丹，呂淑萍，等.進展性缺血性腦卒中與頸動脈粥樣硬化的關系[J].中風與神經疾病雜志，2011（12）：1086-1089.

[20]王遠勤.彩色多普勒超聲技術在頸動脈粥樣硬化診斷中的應用分析[J].影像研究與醫學應用，2018，2（3）：82-83.

[21]沈玥，蔡愛露.超聲彈性成像技術在頸動脈粥樣硬化斑塊中的應用進展[J].醫學綜述，2018，24（17）：3482-3486.

[22]Staub D，Partovi S，Schinkel AF，et al.Correlation of carotid artery atherosclerotic lesion echogenicity and severity at standard US with intraplaque neovascularization detected at contrast-enhanced US[J].Radiology，2011，258（2）：618-626.

[23]王朋，劉桂榮.脾運化功能是脂質代謝的關鍵[J].江西中醫學院學報，2008（3）：23-25.

[24]王可彬，馬蓮，吳圣賢.從“毒損脈絡”論治動脈粥樣硬化易損斑塊[J].中醫藥學報，2018，46（5）：5-7.

[25]William J.Zwiebel，John S.Pellerito，溫朝陽（主譯）.血管超聲經典教程（第五版）[M].人民軍醫出版社，2008.06：97-99.

[26]杜雅薇，吳圣賢.從“痰核”論治動脈粥樣硬化穩定斑塊[J].中國中醫基礎醫學雜志，2018，24（8）：1153-1155.

（收稿日期：2019-07-08）