急性有機磷中毒患者并發中間綜合征與體重指數的相關性分析

白亞君

（南充市中心醫院腎內科 四川 南充 637000）

急性有機磷中毒 （acute organophosphorous pesticides poisoning，AOPP）是臨床上較常見的急診重癥之一。有機磷農藥在人體內發揮作用的機制主要是對膽堿酯酶的抑制作用，其進入人體后與膽堿酯酶相結合，形成化學性質較穩定的磷酰化膽堿酯酶，使膽堿酯酶分解乙酰膽堿的能力喪失，導致體內乙酰膽堿的大量蓄積； 從而導致膽堿能神經的持續發放沖動，產生了先興奮后抑制的毒蕈堿樣癥狀（M樣癥狀）、煙堿樣癥狀（N樣癥狀）以及中樞神經系統癥狀，嚴重者可死于呼吸衰竭。中間綜合征(inter mediate syndrome，I MS)臨床表現為呼吸肌、腦神經運動支配的肌肉、肢體近端肌群麻痹或無力等癥狀，嚴重患者會出現呼吸肌麻痹導致呼吸衰竭，危及患者生命[1]。IMS常發生于殺蟲劑中毒后的24～96h。有機磷農藥為親脂性，中間綜合征的發生可能與脂肪組織后續釋放有機磷有關，故本擬研究回顧性分析體重指數與中間綜合征發生的關系，我們對2016年1月－2019年1月我科收治的115例急性有機磷農藥中毒患者進行回顧性分析，擬探究急性有機磷農藥中毒同時合并IMS患者體重指數是否為判斷預后的相關因素，擬為有機磷農藥中毒同時合并IMS患者的臨床治療和判斷預后提供依據。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取我科 2016年1月－2019年1月住院治療的急性有機磷農藥殺蟲劑中毒患者進行了回顧性分析。共有115例急性有機磷農藥（其中樂果18例，氧化樂果24，敵敵畏30例，倍硫磷14例，馬拉硫磷13例，復合有機磷制劑26例），年齡17～72歲，平均年齡(45.5±15.7)歲，男55例(48%)，女60例(52%)；口服中毒者92例(80%)，皮膚接觸中毒者23例(20%)。IMS診斷標準：患者在中毒后1～7天內出現缺氧進行性加重，心率加快，并逐漸出現意識障礙，呼吸功能衰竭的臨床表現；急性有機磷農藥中毒患者達到阿托品化后，急性膽堿能危象的臨床表現消失，神志清醒；繼續使用抗膽堿能的藥物，臨床癥狀無緩解。

所有入選患者根據入院時身高、體重的原始記錄，按照公式：體重指數（BMI）=體重（kg）/身高2（m）計算其BMI。

1.2 臨床治療方法

所有中毒患者于急診洗胃、并盡早給予血液灌流1～2次、充分導瀉，以排除體內殘存有機磷農藥。與此同時早期給予抗膽堿能藥物阿托品治療，直至出現阿托品化；并給予復能劑氯解磷定靜滴復能膽堿酯酶，根據臨床表現及服藥種類等酌情調整劑量及給藥頻率。發生IMS后積極給予開放氣道，及早給予呼吸機輔助呼吸治療；并積極給予防治各種感染、補液加快毒物排除體內、對癥治療及合理營養支持治療。

1.3 觀察指標

性別、年齡、體重指數、有機磷農藥種類、死亡率等。

1.4 統計學方法

2.結果

非IMS組與IMS組基本資料的比較 ： 在年齡、性別、中毒藥物種類方面兩組差異均無統計學意義(P＞0.05)；但BMI兩組相比差異有統計學意義(P＜0.05)。多因素logistic回歸分析以及相關性分析顯示，BMI是I MS進展的顯著危險因素（P＜0.05）。見表。

表非IMS組與IMS組基本資料及BMI的比較

3.討論

有機磷50多年來都在世界各地被用作殺蟲劑。其使用率在過去的10～20年間有所下降，部分原因是氨基甲酸酯類殺蟲劑的出現，兩者的毒性作用相似，和有機磷一樣，它們可以通過所有暴露途徑被迅速吸收。但和有機磷不同的是氨基甲酯，類是短效膽堿酯酶抑制劑，會在48小時內從膽堿酯酶的作用部位上自發水解。氨基甲酯類中毒的持續時間往往短于同等劑量有機磷造成的中毒，不過這兩類化學物質引起的死亡率相近[2]。據估計，全球每年有300萬人暴露于有機磷或氨基甲酸酯類農藥，其死亡數多達30萬。發展中國家有機磷農藥中毒的發生率和死亡率高于發達國家，可能與經濟原因導致的治療方案選擇相關［3］。有機磷農藥通過抑制膽堿酯酶的活性，從而導致乙酰膽堿的積累，故而影響周圍神經系統和中樞神經系統中的神經突觸之毒蕈堿樣受體以及煙堿樣受體，導致先興奮后抑制，從而使機體的許多器官、組織的功能受損。既往研究顯示對急危重癥有機磷農藥中毒患者行及早的催吐、洗胃、灌腸等措施清除毒物等院前急救能夠減輕患者的臨床癥狀、縮短住院時間、減輕并發癥及降低并發癥的發生率，可以提高AOPP搶救的成功率[4]。但10%～40%的有機磷中毒患者會在暴露后24～96小時出現獨特的神經系統異常，即中間綜合征，是一組特征性的神經系統體質，包括頸屈肌無力、深部腱反射減弱、腦神經異常、近端肌無力和呼吸功能不全[5]。發生IMS機制與神經肌肉接頭處的傳遞功能障礙以及突觸后膜上骨骼肌型煙堿樣乙酰膽堿受體失活相關。既往研究顯示與有機磷農藥中毒合并IMS患者預后的相關因素較多，包括中毒后就診時間、洗胃時間、機械通氣時間、救治環境、血液灌流與否、年齡、較高APACHEⅡ評分[6]、有機磷農藥再吸收、排出延遲、解毒劑用量不足等相關。

既往臨床研究表明發生中間綜合征的危險因素似乎包括暴露于高度脂溶性有機磷制劑，有機磷在體內的親脂性可在脂肪組織內存留，后逐漸釋放 ，排除延遲，從而發生IMS。BMI間接反應了患者體脂的含量，我們的回顧性分析顯示BMI越大的患者發生IMS的比例增高，差異有統計學意義。

綜上所述，我們通過研究急性有機磷農藥中毒合并 IMS發生率及BMI，發現BMI大的患者發生IMS幾率高，故對于BMI高的患者更需警惕IMS，臨床上需密切關注 I MS的發生及病情進展情況，采取積極合理的治療方案，必要時給予多次血液灌流，盡早呼吸機支持治療，以達到降低患者死亡率的目的。