慢性腎臟病血液透析患者生化指標水平分析

鄭蘭 高輝 周武強 周敏

（四川省德陽市中江縣人民醫院腎內內分泌科 四川 德陽 618100）

慢性腎臟病-礦物質骨代謝紊亂（Chronic kidney disease-mineral and bone disorder，CKD-MBD）是隨慢性腎臟病（CKD）病情進展而出現復雜的礦物質和骨代謝紊亂（MBD）[1]。在CKD患者中，礦物質代謝紊亂和骨病是常見的并發癥，這些疾病與許多不良的臨床結果有因果關系[2]。目前，醫生對CKD-MBD的發病機制、流行情況、評估和治療以及不同參數的控制成功與否認識不足[3]。因此，對我院血液透析患者進行評估，了解MBD情況，可為CKD-MBD的進一步診斷、治療及預后提供一些實驗數據，可提高對CKD-MBD的認識及治療情況。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2018年9月－2019年9月年齡18歲以上且規律血液透析3個月以上患者為對象。排除標準：（1）不愿意參加者；（2）合并以下疾病：如急性感染、原發性甲狀旁腺功能亢進癥、內分泌疾病、肝硬化、惡性腫瘤等；（3）近半年使用激素及免疫抑制劑；（4）行甲狀旁腺手術治療。

1.2 方法

患者知情同意，入選患者檢測血常規、肝功能、腎功、血清鈣、血清磷、堿性磷酸酶、甲狀旁腺激素；記錄患者一般情況，年齡、性別、透析月齡等。CKD-MBD的診斷參考2017年“改善全球腎臟病預后組織（KDIGO）”CKD-MBD診斷、評估、預防治療的實踐指南，血鈣、血磷、甲狀旁腺激素等其中一項或多項異常即可診斷[4]。CKD-MBD血鈣、血磷及血iPTH達標標準：血鈣在2.10～2.5mmol/L、血磷在1.13～1.78mmol/L、iPTH 150-300pg/ml。達標率=總觀察對象中達標例數/總觀察例數×100%。

1.3 統計學方法

用SPSS17.0軟件進行統計分析，計數資料用例數和百分率描述，正態分布的計量資料用均數±標準差描述；非正態分布的資料用中位數描述；P＜0.05表示差異有統計學意義。

2.結果

2.1 患者一般情況及實驗室測定結果

149 例患者，男性86（58%），女性63（42%），患者基本情況及實驗室檢查見表。

表 149例患者基本情況

2.2 鈣磷代謝情況

患者血鈣平均濃度2.05±0.20mmol/L，血磷平均濃度1.84±0.69mmol/L，iPTH中位數422（182～816）pg/mL，見圖1。我院維持性血液透析患者及四川地區鈣磷代謝達標情況見圖2。

圖1 血鈣、磷、iPTH的濃度構成比

圖2 血鈣、磷、iPTH達標率與2017年四川地區及 2010 DOPPS（國際透析預后研究）達標率比較

3.討論

CKD-MBD為一組臨床癥候群，嚴重影響患者的生活質量。CKD-MBD的發病率受患者的透析時間、年齡、透析技術、輔助用藥等因素影響[5]。我院透析患者CKD-MBD發生率為97%，發病率高，與其他結果相一致的[5，6]。

維持性血液透析患者最為常見的是血鈣、血磷、血iPTH及堿性磷酸酶的異常[7]。國際臨床實踐指南，包括腎病：改善全球成果(KDIGO)和腎臟疾病成果質量倡議(KDOQI)提出了目標血清礦物質的范圍，以預防和/或改善尿毒癥性骨病和血管鈣化[4，8]。然而，在不同國家，只有大約一半的血液透析患者患者的血清磷和鈣在指南范圍內[7，9]。研究表明，在CKD中血清磷、血清鈣的控制非常重要，良好的控制可促使CKD-MBD良好的預后[10，11]。而臨床上運用膳食磷的限制、適當的透析、磷酸鹽結合劑，甚至手術切除甲狀旁腺等方法，血鈣、血磷及iPTH的達標率仍不理想，我院達標情況為：血鈣41.6%，血磷39.6%，血iPTH 18.1%,達標率差。考慮可能與醫務人員的CKD-MBD的認識度不夠、治療不規范以及患者的依從性差等多因素有關。

血清堿性磷酸酶（AP）是血液透析患者患者骨密度的敏感指標[12]。我們目前沒有對血液透析患者血清AP的目標水平提出任何建議，因為血清總AP可能被視為iPTH測量的輔助指標，沒有明確的管理目標[13]。然而，最近修訂的2017年KDIGO CKD-MBD指南建議監測晚期CKD患者的總或骨特異性血清AP活性[4]。雖然骨形成率與血漿骨特異性AP水平的相關性比與血漿總AP或完整PTH濃度的相關性更好[14]，但血清總AP與骨形成率的相關性較差，AP用于血液透析患者患者的常規監測是可行的。一項大型隊列研究顯示，血清總AP＞120U/L升高與維持性透析患者的病死率有關[15]。因此，目前研究將血清AP的目標定為≤120U/L[7]。我院AP達標率為53%，達標率偏低，可能增加患者病死率的風險。研究表明，短期內鈣、磷、血iPTH水平很難得到穩定的控制，甚至部分在目標范圍內的會變為異常，而AP水平可有所改善。因此長期隨訪AP是必須的，可確定影響腎性骨病和心血管疾病鈣化的程度，為今后的治療等可提供更多的臨床數據。

綜上，我院CKD-MBD患者率高，各項指標達標率低。因此，醫務人員應該加強對該疾病的重視，同時嚴密監測各項指標，做到早期發現、早期治療及積極干預，同時需加強對患者宣教，能夠更好的防治疾病及防止嚴重并發癥發生，改善患者預后及提高其生活質量。