低分子肝素鈣聯合他克莫司治療膜性腎病的效果分析

胡曼莉 封寶紅（通訊作者）

（武漢市三醫院腎內科 湖北 武漢 430000）

膜性腎病是腎病綜合征的常見病理類型，在成年人中較為多見，其發病機制尚未明確，病理表現為上皮細胞免疫復合物沉積，腎小球毛細血管基底膜增厚。臨床研究認為，本病的發病與靶抗原和免疫復合物形成有關，是一種自身免疫性疾病，出現蛋白尿、腎功能障礙等癥狀，長期發展可致血栓栓塞綜合征、腎衰竭等，嚴重威脅患者生命[1]。常規治療使用糖尿病激素效果一般，臨床建議聯合免疫抑制劑和抗凝藥物，以增強療效。他克莫司是一種強效新型免疫抑制劑，能夠抑制IL-2和T淋巴細胞的釋放，調節機體免疫[2]。而低分子肝素鈣是常用抗凝藥物，能夠防止血栓形成。本研究進一步分析低分子肝素鈣聯合他克莫司治療膜性腎病的效果，現具體匯報如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

將2014年9月－2018年9月在我院腎內科治療的80例膜性腎病患者隨機分為兩組。觀察組40例，男23例，女17例，年齡18～78歲，平均年齡（52.3±10.6）歲，病程6個月－7年；對照組40例，男22例，女18例，年齡18～80歲，平均年齡（52.9±11.2）歲，病程6個月－8年；所有患者均符合膜性腎病診斷標準，血清肌酐（SCr）＜221μmol/L，24h尿蛋白定量＞6g/24h，血白蛋白＜30g/L；按病理分期，Ⅰ期37例、Ⅱ期43例；排除合并嚴重感染、合并其他嚴重腎病、糖尿病、嚴重心腦血管疾病、免疫功能缺陷；比較兩組患者的年齡、性別、病理分期、病程等無顯著差異，具有可比性。

1.2 方法

兩組均給予常規治療，給予低蛋白飲食，每日25～30g，熱量在130KJ/kg/d，使用血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）、或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）、口服潑尼松龍片（上海上藥信誼藥廠有限公司生產，國藥準字H31020771）0.5mg/kg，治療8周后開始減量，每2周減少5mg，減至10mg/d。對照組使用他克莫司（安斯泰來制藥(中國)有限公司分裝，批準文號：H20150195），起始劑量0.1mg/kg/d，餐前1h服用，2次/d，連續服用6個月，每月檢測1次血藥濃度，調整他克莫司血藥谷濃度在4-10ng/ml，病情緩解后維持在3～6ng/ml[3]。觀察組在此基礎上使用低分子肝素鈣（Glaxo Wellcome Production生產，國藥準字J20130168），皮下注射5000IU，1次/d，連續使用4周，若SCr＞200μmol/L或體重＜40kg時用量減半，若血白蛋白升高至30g/l時停用[4]。

1.3 療效判斷

完全緩解標準：癥狀及體征完全消失，尿蛋白＜0.3g/d，血清白蛋白＞35g/L；部分緩解：癥狀及體征基本消失或明顯緩解，24h尿蛋白定量在0.3g～3.5g，降低超過50%，血清白蛋白≥30g/L；無效：癥狀及體征無明顯改善，腎功能無明顯好轉，24h尿蛋白定量下降不足50%，血清白蛋白＜30g/L[5]。

1.4 觀察指標

治療后復查腎功能各指標，包括SCr、24h尿蛋白定量、血清白蛋白；治療后檢測血糖及血脂指標變化。

1.5 統計學方法

2.結果

2.1 兩組患者臨床療效比較，見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較（例）

2.2 兩組患者治療后腎功能指標比較，見表2。

表2 兩組患者治療后腎功能指標比較（±s）

表2 兩組患者治療后腎功能指標比較（±s）

注：*與對照組相比，P＜0.05。

24h尿蛋白定量（g/24h）組別例數SCr（μmol/L）血清白蛋白（g/L）觀察組4078.45±21.090.80±0.34*40.71±8.16*對照組4085.37±22.432.35±0.7334.62±8.56

2.3 兩組患者血糖及血脂指標比較，見表3。

表3 兩組患者血糖及血脂指標比較（±s，mmol/L）

表3 兩組患者血糖及血脂指標比較（±s，mmol/L）

注：*與對照組相比，P＜0.05。

組別例數血糖TCTG觀察組404.39±0.547.26±2.42*1.01±0.30*對照組404.84±0.638.79±3.011.35±0.42

3.討論

膜性腎病發病隱匿，進展緩慢，病情遷延不愈，大多表現為大量蛋白尿，病情嚴重程度與蛋白尿量呈正相關。糖皮質激素為本病治療的一線用藥，但臨床實踐證實，單純使用糖皮質激素治療對保護腎功能的效果不佳，且容易形成血栓。因此，臨床多建議使用免疫抑制劑和抗凝藥物。他克莫司的免疫抑制作用是環孢霉素A的10-100倍，通過干擾鈣依賴性信號傳導路徑，促進鈣離子內流，細胞內鈣離子濃度升高，激活鈣依賴性細胞內轉錄體系，使IL-2R、IL-2、IFN-γ等基因轉錄受阻，抑制T細胞活化增殖，還可阻止炎性細胞吸引淋巴細胞，達到抑制機體免疫反應，抑制腎小球基底膜增厚，減少蛋白尿[6]。聯合低分子肝素鈣能改善機體血液循環，有利于改善腎小球血液循環及微循環，抑制血栓形成，加快腎功能的好轉。

綜上所述，低分子肝素鈣聯合他克莫司治療膜性腎病的效果確切，能有效改善腎功能，降低蛋白尿，增加血清白蛋白，值得在臨床應用。