超聲引導下兩點和四點腋路臂叢神經阻滯效果比較

李華 顧佳琪（通訊作者） 岳生 蘇惠斌

（南京醫科大學附屬蘇州醫院 江蘇 蘇州 215001）

隨著高頻超聲的出現，腋路臂叢神經可以比較清晰顯像，給麻醉醫生帶來了方便，同時也增強了阻滯效果，減少了并發癥。大多數專家建議采用一針四點法分別阻滯腋路臂叢四支神經(肌皮、尺、橈和正中神經)，可以提高神經阻滯的效果，減少局麻藥的用量。但是四點阻滯法需要用較多的時間分別阻滯各神經，也有可能在進針過程中增加了損傷血管和神經的機會，由于腋鞘是一相對比較密閉的空間，三支神經又都在腋鞘中，故將局麻藥注射到這個空間里也會發揮很好的作用，這樣兩點阻滯就可以解決問題。本研究主要觀察腋路兩點和四點臂叢神經阻滯的臨床效果。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2017年3月－2019年3月，ASAⅠ～Ⅱ級、體格正常，行單側前臂手術的患者，并經本院醫學倫理委員會批準，入選患者簽署知情同意書，隨機均分為 A,B兩組。兩組一般資料具有可比性，P＞0.05。見表1。

1.2 方法

患者入室后常規開放靜脈通路，監測BP,ECG,SPO2,使用bk medical超聲儀，5-12 MHz的高頻線陣探頭，用無菌石蠟油為耦合劑，患者患側上肢外展90°，穿刺點附近皮膚消毒后鋪上洞巾，探頭涂上超聲耦合劑后用無菌橡膠手套包裹，腋窩附近涂上石蠟油后開始用超聲掃查，確認腋動脈、腋靜脈、動脈周圍神經和腋鞘以及肌皮神經，在探頭附近0.5cm處由外側向內側進針，穿刺針用的是20號的去除外套管的動脈穿刺針，二點法先8ml局麻藥阻滯肌皮神經，在進針入腋鞘在橈神經附近一次注射24ml局麻藥，四點法將32ml局麻藥分別平均注射在每支神經附近，注射過程中可略微調整針尖位置,使麻醉藥擴散更好，所有操作具有兩位高年資熟練掌握超聲的麻醉醫生完成。

1.3 觀察指標

記錄臂叢神經阻滯實施時間，起效時間(從穿刺結束到患肢痛覺消失)，等待麻醉的時間（從麻醉穿刺開始到患肢痛覺消失），麻醉鎮痛維持時間（痛覺消失到感覺到疼痛的時間）。

表1 兩組患者的一般情況（±s）

表1 兩組患者的一般情況（±s）

n年齡（y）性別(M/F)體重(kg)手術時間（min）A組3035.6±15.823/768.5±12.363.5±12.6 B組3037.2±14.624/666.7±11.861.6±15.1

表2 兩組患者的阻滯情況（±s）

表2 兩組患者的阻滯情況（±s）

n麻醉實施時間（min）起效時間(min)等待麻醉的時間(min)麻醉鎮痛維持時間(min)阻滯效果（優、良、差）不良反應A組302.7±0.28.5±2.310.9±2.4720.6±115.829/1/0無B組304.9±0.35.6±1.810.6±2.2718.9±120.329/1/01（血腫），1（異感）

阻滯效果優是指不需要任何止痛藥就可以完成手術,良是指需要只需小量阿片類鎮痛藥和鎮靜藥輔助就可完成手術，差是指鎮痛效果不好，需要更換麻醉方式才可完成手術。

1.4 統計學分析

數據采用SPSS17.0統計軟件進行統計學分析，計數資料采用率（%）表示，進行χ2檢驗，計量資料采用（±s）表示，進行t檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2.結果

A組患者在麻醉實施時間短于B組，起效時間較慢差異顯著，P＜0.05。但等待麻醉的時間，鎮痛維持時間和阻滯效果無統計學差異（P＜0.05），B組中有兩例出現輕微不良反應，見表2。

3.討論

超聲引導腋路臂叢神經阻滯已廣泛應用于臨床，因為有很多優點，可視化可以使局麻藥精準的打到神經周圍，盡量避免盲穿穿刺到血管和血管內注射，防止局麻藥中毒的發生，避免穿刺部位血腫，也可以減少神經并發癥。多點法注射雖然可以更加精準，但是對技術要求高，操作相對復雜，耗時多，多點穿刺也會意外刺傷血管、神經，引起血腫，神經損傷等并發癥。由于腋鞘的特殊結構，只要將局麻藥注射到腋鞘里就可以很好的阻滯腋鞘中的神經，雖然起效時間略微延長，但操作相對簡單，耗時少，并發癥也會減少，外科醫生的等待時間并不延長，故此法可以安全有效的應用于臨床。由于橈神經位置相對較深，在此處注射不但可以較快阻滯橈神經，而且由于尺神經、正中神經位置相對較淺，阻力較小，局麻藥注射后較易向淺部擴散，可以很好地阻滯尺神經和正中神經，故選擇將局麻藥注射于橈神經周圍。當然也可以根據手術部位來選擇目標靶神經注射于腋鞘，或者其他神經作為靶神經來注射，甚至只要求注入腋鞘即可，與注射橈神經周圍進行比較，獲得更全面的結論。此研究表明，超聲引導下兩點法腋路臂叢神經阻滯在等待麻醉時間、麻醉效果以及術后鎮痛時間上與四點法相比無統計學差異，四點法組中各有一例發生穿刺部位血腫和神經異感，兩點法操作更加簡單、實用，并發癥少，值得在臨床上使用！