針刺配合康復手段治療卒中后吞咽障礙的效果觀察

林小琪 胡勇

（南京中醫藥大學附屬淮安市中醫院康復科 江蘇 淮安 223000）

吞咽功能障礙是腦卒中患者常見的并發癥之一[1]，發病率為52%～78%。吞咽障礙是由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽、喉食管括約肌或食管受損，不能安全有效的把食物送到胃內攝取足夠營養和水分的功能障礙。吞咽功能障礙可引起機體營養不良，也可引起食物誤入氣管導致反復肺部感染，誤吸性肺炎，嚴重影響患者生存質量[2]。我們采用針刺配合吞咽功能康復訓練治療卒中后引起吞咽障礙取得了較好的臨床療效，現報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

入選患者為2018年6月－2018年12月本院針灸康復科住院的腦卒中后致吞咽障礙患者帶有鼻飼管50例。入選標準①經頭顱CT或MRI確診；②患者知情并簽署知情同意書；③通過吞咽造影檢查提示咽期吞咽障礙；排除標準：①心、肝、腎等重要臟器功能不全；②不能配合治療者或有精神障礙者；③其他疾病導致的吞咽功能障礙；④臨床病情嚴重或未脫離危險者；⑤有暈針史。采取抽簽法將所選取患者分成治療組、對照組，每組各25例。其中男26例，女24例。治療組中男13例,女12例；年齡最小47歲,最大85歲,平均(68±10)歲；腦出血11例，腦梗死14例。對照組中男12例,女13例；年齡最小52歲,最大88歲,平均(70±10)歲；腦出血13例，腦梗死12例。兩組患者資料比較,差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均給予口腔護理和常規藥物治療，均進行吞咽功能訓練，治療組在以上治療的基礎上再給予針刺治療。

1.2.1 吞咽功能訓練

1.2.1.1 口腔運動訓練：①唇部運動練習：首先進行發聲練習，抿唇時說“恩”，攏唇說“嗚”，快速輪流的重復。接著進行抗阻訓練，囑患者緊閉雙唇，治療師用手輕輕的試圖分開雙唇讓患者做鼓腮練習，治療師可使用適當阻力擠壓兩腮。②下頜、面及頰部運動訓練：囑患者把口張開至最大，維持3秒再放松。讓患者做夸張的咀嚼動作。咬牙膠訓練，應用一套不同厚度的專用牙膠，從薄至厚分別編號，在評價完患者咬合能力級別后進行咬牙膠訓練。③舌體、軟腭訓練：囑患者將舌盡量伸出口外，維持3秒再縮回放松，然后快速、重復的做伸縮舌運動。囑患者伸出舌，治療師用壓舌板壓向舌頭，讓舌尖做抗阻力訓練。

1.2.1.2 咽部冰刺激：將紗布纏在筷子的頭部固定好，濕潤后冰凍制成冰棍，刺激軟腭、腭弓、舌根及咽喉壁，刺激后囑患者做吞咽動作，在做吞咽動作的同時刺激雙頰及甲狀軟骨，促進患者產生吞咽動作。

1.2.1.3 直接吞咽訓練：①食物選擇：吞咽障礙患者的食物選擇應先易后難，容易吞咽的食物是密度均一、有適當黏性、不易松散、容易變形、不易在黏膜上殘留的；②進食的體位選擇：體力較佳者，應盡量采取自然的坐位，體力較差者，可采取半臥位，頭部確保維持在30°。③進食量：一般正常例每口量為稀液體1～20ml，一般從少量（1～4ml）開始，然后酌情增加。為減少誤吸的危險，應保證前一口食物吞咽完成后再進食下一口。

1.2.2 治療組：在對照組的基礎上加針刺治療，主要取廉泉、夾廉泉（廉泉穴各旁開0.5寸）、金津、玉液、風池。廉泉、夾廉泉要求患者仰頭，進針深刺舌根，約為0.8～1.5寸，給予平補平泄法針刺，留針30MIN；金津、玉液，刺入舌根，約為0.5～1.0寸讓患者自己用舌頭舔出來，風池給予平補平泄法針刺。每天1次,一個療程10天，共兩個療程。

1.3 療效評定

1.3.1 洼田飲水試驗 先讓患者單次喝下2～3茶匙水，如無問題再像平常一樣喝下30ml常溫水，然后觀察和記錄飲水時間、有無嗆咳、飲水狀況等。1級：可一次喝完，無嗆咳；2級：分兩次以上喝完，無嗆咳；3級：能一次喝完，但有嗆咳；4級：分兩次以上喝完，且有嗆咳；5級：常常嗆住，難以全部喝完[3]。

1.3.2 療效標準 治愈：讓患者飲30ml常溫水，患者在30秒內完成3次吞咽，飲水嗆咳等癥狀消失,飲水時間及狀況正常。好轉：患者飲30ml常溫水，飲水偶有嗆咳,需時較正常時間延長。無效：患者飲30ml常溫水,飲水嗆咳等癥狀沒有明顯改善。

1.4 統計學方法

數據采用SPSS20.0統計軟件進行統計學分析，計數資料采用率（%）表示，進行χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2.結果

見表1、2。

表1 兩組患者治療前后洼田等級比較（n）

表2 兩組患者療效比較（n）

3.討論

本研究結果表明，針刺配合吞咽訓練的療效顯著且優于單純的吞咽康復訓練。綜觀針刺組方,本次選取的金津、玉液、夾廉泉、廉泉是治療吞咽障礙的重要穴位。金津、玉液經外奇穴名，舌下穴。與各個臟腑經絡相聯系, 故針刺金津、玉液,能調十二臟腑氣機, 理十二經脈氣血[4]，廉泉為任脈、陰維脈的交會穴, 清瀉心火，活血消腫，疏通脈絡。《銅例腧穴針灸圖經》言：口噤舌根急縮,下食難,取廉泉[5]。

針刺金津、玉液、廉泉等穴, 可刺激三叉神經第三分叉、舌神經舌下神經分支、迷走神經等神經末梢, 增強神經反射,增加肌肉的協調性和靈活性,增強效應器反應，重新建立反射弧，從而恢復吞咽功能。此外，配合康復治療手段一方面可增加肌肉的協調性和靈活性, 還有一方面早期訓練也可預防環咽部肌群廢用性萎縮[6]。如口腔運動訓練也可預防舌、咽、喉部肌肉的萎縮, 對已有的言語肌肉萎縮的患者有著顯著的康復治療效果[7]。

臨床研究證明，針刺配合吞咽訓練的療效顯著且優于單純的吞咽康復訓練,是腦卒中后吞咽障礙患者治療的一種安全、有效的手段, 應該在臨床上廣泛應用[8]，針刺配合康復治療手段，可使患者早日回歸家庭，提高患者的生存生活質量。