新醫改背景下地級市公立醫院發展策略與路徑分析
——以A市為例

郭曉艷 江蒙喜 伍志剛 陳歡歡

1.中南大學湘雅公共衛生學院 湖南長沙 410078 2.國家衛生健康委員會衛生發展研究中心 北京 100191 3.中南大學國際合作與交流處 湖南長沙 410083

地級市公立醫院在全國三級醫院中占比最高，是緩解看病難、看病貴，提升醫療服務能力的主力軍之一。隨著公立醫院綜合改革和分級診療政策的逐步推進[1]，在逐漸強大的縣級醫院與實力強大的省部級醫院夾縫中求生存的地級市公立醫院急需優化升級。2018年10月，國家衛健委發布《關于印發全面提升縣級醫院綜合能力工作方案(2018—2020年)的通知》提出，到2020年，500家縣醫院(包括部分貧困縣縣醫院)將達到“三級醫院”服務能力要求。雖然當前個別地級市醫院已經意識到其發展困境，但尚未引起足夠重視，也并未從整個市域層面提出針對性的解決辦法。[2]面對新的形式，如何實現醫院持續健康發展是地市級政府和醫院必須思考的首要問題。因此，本文以A市為例，首次從市域層面分析新醫改背景下公立醫院的發展策略與實施路徑，為地市級公立醫院突破發展困境提供政策參考。

1 文獻回顧與述評

醫院發展戰略研究備受青睞[3]，赫爾米格認為醫院發展戰略應根據當地醫療服務需求、醫院規模、教學狀況等情況的不同而作出不同的選擇[4]，如韓國國立大學醫院選擇差異化戰略而放棄盲目擴張[5]。此外，醫院內部精細化管理也是研究的熱點，如通過探討醫院學科建設[6]、薪酬績效[7]、信息化建設[8]、后勤管理等方面對醫院發展的影響提出相應的措施。當然，公立醫院的發展離不開政策支持，政策制定者和監管者使用政策和監管手段進行干預時，應基于醫院的實際情況[9]。近年來，區域醫療發展戰略探索和實踐成為新熱點。[10]隨著我國醫聯體、醫共體拔地而起，多家醫療機構組建一盤棋，依托醫院間集團化發展，如安徽天長市組建醫療機構間利益、權責、服務共同體。實現區域醫療資源共享成為新趨勢，縣域醫療強起來，地級市醫療的發展方向成為值得探討的問題。因此，醫院的發展策略和路徑，不僅需要從醫院自身發展戰略與內部管理入手，還需要從整個區域層面加以考慮。

2 資料與方法

本文采用文獻述評、定量分析和定性訪談的研究方法。以“醫院發展”、“公立醫院”為關鍵詞在知網、Web of Science等數據庫檢索相關文獻，同時查閱近五年來國務院以及原國家衛計委、省衛計委、A市衛計委官方網站上發布的與公立醫院相關的政策，以及A市經濟社會發展規劃，梳理公立醫院發展外部環境。收集2013—2017年A市公立醫院衛生財務報表、2017年省內醫院DRGs績效分析簡報、區域內2016年香港艾力彼地級城市公立醫院排名、政府民意調查表，描述性分析A市公立醫院經濟運行、服務能力、民意傾向等情況。2018年8—12月，對A市政府相關部門、衛生行政管理者、7家醫療機構管理者、醫務人員進行深入訪談，訪談內容為A市醫療衛生發展規劃、各醫院專科發展規劃、各醫院人力隊伍建設規劃、各醫院發展面臨的體制機制束縛問題以及解決問題所需的政策與途徑等，訪談錄音由專人負責轉錄。

3 結果

3.1 基本情況

A市是G省內面積最大、人口最多的城市。截至2017年年底，全市戶籍人口974.25萬人，人均生產總值29 389元。共有7家市屬醫院，分別是人民醫院、中醫院、婦幼保健院、精神病醫院、腫瘤醫院、皮膚病醫院和五院。2017年在職職工6 205人，編制床位5 977張，實際開放床位6 759，病床使用率為95.46%，門急診人次數為234.95萬人次，出院人數為15.35萬人次。在醫院服務能力方面，2017年A市人民醫院疾病疑難系數(CMI)為0.98，DRGs組數為674，四級手術占比為1.98%，遠超過其他醫院，是全市的龍頭醫院(表1)。A市城市公立醫院共有省級臨床重點專科3個，市級重點專科23個，沒有國家級臨床重點專科(中醫院除外)。

表1 2017年A市公立醫院情況

數據來源：G省醫院DRGs績效分析簡報(2017年)

3.2 面臨的機遇

隨著經濟的迅速發展、醫療保障的不斷完善，醫療服務需求進一步釋放，對醫療的供給和服務能力提出了新的要求，醫院發展面臨較多機遇，具體如下。

3.2.1 政府高度重視醫療衛生工作

政府的支持是公立醫院最大的發展助力。國務院辦公廳印發《關于建立現代醫院管理制度的指導意見》(國辦發〔2017〕67號)明確了政府對公立醫院的舉辦職能，并列出政府的權力清單，包括行使公立醫院舉辦權、發展權等。近年來，A市市委、市政府把公立醫院綜合改革作為保障和改善民生的重要舉措，以前所未有的決心和力度推進改革。A市圍繞公立醫院改革共出臺20余個文件，明確了設立公立醫院專項發展資金、化解公立醫院長期債務、實行編制備案制、藥品購銷“兩票制”、醫保支付方式改革等一大批新政，同時，抽調財政、人社、醫保、物價等部門人員在市醫改辦集中辦公，提高改革效率。

3.2.2 A市擁有堅實的醫療發展基礎

公立醫院發展良好，擁有堅實的醫療基礎。首先，A市醫院醫療服務能力位居省內前列，人民醫院在省內推行的DRGs綜合評價排名中位列全省公立醫院第三、地級市公立醫院第一。其次，隨著全面取消藥品加成，同步調整服務價格，A市公立醫院收支結構逐步趨于合理，運行呈兩升兩降態勢，即藥品收入占比、百元收入耗材不斷下降，醫療服務收入占比、人員經費支出占比逐年上升(表2)。此外，還有國內知名醫院的對口幫扶，如首都醫科大學附屬北京中醫醫院幫扶A市中醫院、北京大學第三醫院和北京醫院幫扶A市人民醫院等，這為醫院發展打造了堅實的基礎。

表2 2013—2017年A市公立醫院收支結構情況

數據來源：A市衛生計生財務年報

3.2.3 A市區位優勢明顯，發展空間充裕

A市地處四省通衢區域中心，是區域內面積最大、人口最多的城市。根據2016年香港艾力彼地市級醫院排名，周圍300公里內尚無龍頭醫院出現，區域內各醫院重點專科呈現錯位發展特點，仍缺少腫瘤科、精神科、呼吸科等強勢專科，尤其是沒有老年病科、康復科等龍頭專科，這正是A市發展醫療衛生服務的空間。

3.2.4 A市民意調查情況

據一項政府民意調查顯示，在接受調查的6 000名市民中，32.6%的市民對健康醫療不滿意，30.9%的人希望“加大異地就診報銷費用比例”。據了解，2018年1—9月，人民醫院患者外轉6 660人次，占總出院人數的8.86%。盡管A市有良好的醫療基礎，但百姓外出就醫逐年增加，疾病經濟負擔加劇，當前醫療服務并不能滿足百姓就醫需求，A市亟需提升本地醫療服務能力。

3.3 面臨的挑戰

A市公立醫院發展有良好的政治環境、堅實的醫療基礎、百姓迫切的就醫需求和天然的區位優勢，但面臨的挑戰仍不容忽視，具體如下。

3.3.1 醫院發展頂層設計不足，醫院之間“相互競爭”現象凸顯

當前A市公立醫院發展思路尚不清晰，“相互競爭”現象嚴重，其根源在于政府對公立醫院發展頂層設計不完善。從訪談來看，人民醫院的中醫康復科為省級臨床重點專科，同時中醫院和精神病醫院也主打中醫康復。這種專科“相互競爭”現象在A市公立醫院間普遍存在。由于政府主導、衛生部門監管缺位，各醫院之間惡性競爭、盲目規模擴張，使專科發展過于分散，內耗嚴重。此外，人民醫院作為龍頭醫院，通過醫聯體、專科聯盟等形式在市域內擴大市場，在一定程度上虹吸大量市域內常見病患者及優秀醫療人才，致使市屬其他醫院服務能力越來越弱。

3.3.2 醫院外部環境不斷變化，交通便利帶來新挑戰

A市地處區域中心位置，隨著環境的變化及交通更加便利，A市公立醫院不僅面臨省部級醫院和實力逐漸增強的縣級醫院挑戰，還要面對實力雄厚的周邊地級市醫院。一方面，縣域綜合醫改在全國推開以來，至2018年，全國84%的縣級醫院達到二級醫院水平，縣級醫院的門診與住院人次明顯增長，全國縣域內就診率達85%左右，逐步實現“大病不出縣”。在分級診療模式下，大批小病、慢性疾病等醫保患者被大量分流到縣、鄉、社區衛生服務機構，一定程度上影響了地級市公立醫院的病源。同時，省級大型醫院逐漸與縣級醫院形成平臺戰略聯盟，地市級公立醫院生存空間被嚴重壓縮。[11]另一方面，周邊地級市公立醫院實力雄厚，A市醫療核心競爭力不足。據香港艾力彼醫院管理研究中心發布的《2016年中國醫院競爭力·地級城市醫院排名》數據表示，在周邊四百公里以內地市級醫院排名中，A市人民醫院居中。根據相關城市規劃，2020年A市高鐵聯通周邊四省省會城市，到達各市縣也更為便利。交通的改善，既能吸引外來患者，也面臨患者和優質醫療人才流失的可能，如何增加醫療核心競爭力也是社會發展與交通改善對A市醫療服務的挑戰。

3.3.3 醫院內部運行壓力劇增，醫療發展進入新困境

一是公立醫院受醫保“雙控”和運行目標控制。醫保機構為保證基金的安全和有效運行，采取控制醫院醫療費用報銷總額和次均醫療費用的方式對醫院進行管理[11]，然而這種“一刀切”雙控并沒有考慮疾病種類和難度，迫使醫院“搶占”普通患者、推諉重病患者來降低次均費用和控制總費用。[13]據我國臺灣地區、OECD國家的經驗表明，總額控費對醫療效率和質量存在負面影響。[14]同時，受年度業務收入增幅、藥占比、百元收入(不含藥品)的衛生材料消耗等相關運行目標控制，醫院內部經濟運行壓力越來越大，A市公立醫院2017年的收支結余率較2013年下降了近一半，在一定程度上影響了醫院的持續發展。二是體制機制尚不健全。首先，政府辦醫責任不到位，財政補助收入占比逐年下降，2017年占比下降至最低4.3%，甚至不到全國平均水平的一半。其次，A市醫院未建立符合醫療行業特點的薪酬制度、績效評估制度等，導致醫護人員對改革積極性不高，部分公立醫院院長在推進改革方面有畏難情緒，轉方式、調結構的意識不強，醫院改革內生動力不足。

3.3.4 醫院優質資源總量不足，區域信息化建設滯后

A市醫院高層次人才明顯不足，科研平臺有限，尚無甲類醫用大型設備，區域信息化建設滯后，優質資源總量不足。城市公立醫院在職職工共有6 025人，其中中高級職稱597人，占9.62%；碩士研究生及以上學歷共有655人，占10.56%，其中博士不足30人。受高層次人才和大型設備限制等資源限制，A市醫學前沿技術有限，對科研能力的提升造成嚴重影響，學科發展滯后。此外，目前市域內并無統一醫療信息化平臺，雖然各家醫院已經形成一定基礎的信息平臺，但系統間信息孤島現象嚴重，各家醫院數據質量參差不齊、技術無法同質化。

4 發展措施與路徑

公立醫院的發展需要順應醫改的方向，強化自身競爭力，關鍵在于加強醫療質量和醫療技術[15]，留住優質醫療人才，留住疑難患者[16]，下放常見病、多發病患者，促進分級診療。基于當前的機遇和挑戰，本文認為，A市以公立醫院“強專科、強服務”為發展思路，通過政府主導專科規劃、解放思想、放權自主、盤活資源，以考核促落地，形成每家醫院大專科小綜合，全市醫院“專科叢林”錯位發展局勢，共同提升醫療服務水平，凝聚醫療核心競爭力。具體實施路徑如下所述。

4.1 政府主導公立醫院專科發展規劃

專科發展規劃是公立醫院發展最有效的頂層設計。整合全市醫院專(學)科資源實現錯位發展、優勢互補，是推動專科和人才隊伍建設的重要途徑之一。首先，做好政府宏觀規劃，統籌布局各醫院專(學)科資源。由政府主導和考核、衛生行政部門制定和監管專科規劃。專科規劃中綜合考慮疾病譜的變化、當地百姓的健康需求和醫院優勢專科醫療資源，根據專家評審結果和各醫院發展意向，以打造國家臨床重點專科為突破口，帶動相關專科發展，實現各醫院強勢專科錯位發展，從而避免各家醫院相互競爭現象。其次，在確定各醫院錯位發展的專科后，對重點專科、優勢專科、潛力專科、特色專科實現分類管理，分層發展，逐步破解醫院專科建設的體制機制障礙、績效考核、經費投入、人才培養、資源整合、平臺建設、管理模式等關鍵問題。最后，各家醫院在政府規劃的基礎上，做好符合醫院自身發展特點的規劃，組建全市專科聯盟。最終形成每家醫院“大專科，小綜合”、全市醫院“專科叢林”局面，提高區域醫療核心競爭力。

4.2 醫保支付改革促進醫療機構良性運作

醫療保險付費是醫療機構發展的“控制器”[17]，支付方式改革可視為公立醫院改革的重要抓手[18]，對醫院專科建設有引導性作用。應積極探索科學合理的醫保支付與考核評價新機制，實現醫保對醫院的考核控制指標由限制性向引導性、規范性轉變，以此來控制不合理費用的增長，促進醫療技術的發展。美國[19]、英國[20]將醫療質量與醫保支付相結合，形成醫保按績效支付的方式[21]，以期提高服務質量和醫保基金使用率。這提示醫保支付結算應以醫院醫療服務能力為基礎進行控費，其服務能力應綜合考慮疾病診斷相關分組組數(DRGs組數)、疾病疑難系數(CMI)、RW值、費用效益指數、時間效益指數、風險死亡率等指標。實現醫保對醫療行為的激勵約束以及對醫療費用的控制，倒逼醫院強化成本控制、調整收治病源結構，提升醫療專科服務能力，對簡單病、常見病進行下放，從而提高醫保基金使用效率，切實惠及民生。

4.3 破除體制機制障礙，機構自主管理運行

全面落實現代醫院管理制度對于醫院自主管理運行，激發醫務人員積極性，提高醫療服務水平，提升群眾看病就醫的獲得感有著極其重要的意義。[22]我國建設現代醫院管理制度的核心是醫院治理[23]，同時公立醫院院長最關注的也是與醫院運營相關的改革措施、薪酬制度和院長責權改革[24]等。因此落實政府辦醫責任，完善財政投入機制，建立區別對待的分類補償機制，落實財政補助與績效考核相銜接機制，構建高效運行決策新機制很有必要。必須界定政府和醫院的權責關系，厘清政府的權力清單、責任清單、監管清單和醫院的權力清單，規范醫院內部管理和決策程序。逐步落實公立醫院經營管理自主權，推動公立醫院總會計師制度，創新人才編制備案制和考核替代機制，探索建立“定崗定編不定人”的人事管理制度，建立“業財融合”的薪酬績效制度和激勵約束機制[25]，著力體現醫務人員技術勞務價值，實現醫院內部精細化管理。

4.4 整合資源實現共享，公立醫院集團化發展

充分整合利用存量資源，可彌補優質資源不足的缺陷，對專科建設、醫療服務能力提升具有積極的作用。可探索集團化運行模式和機制，統籌協調人、財、物、運營和信息等要素，建立統一、高效的集團化管理體系。[26]

一是實行信息一體化，為績效評價提供決策依據。充分整合不同醫院的信息系統，解決信息孤島問題，核心在于醫院考核指標的建立以及基礎數據質量、完整的保證。[26]以醫院信息質量評估考核為基礎，以HIS系統和財務系統為平臺，由衛健委部門制定標準統一的信息系統接口，建立城市公立醫院信息上傳制度，各醫院信息定期匯總，實現信息系統的互聯互通。[27]依據不同發展階段的目的，對上傳數據進行分析，結果向醫院進行反饋，作為醫院績效評價的信息基礎。

二是充分整合后勤管理體系，提高內部運行效率。在信息一體化的基礎上，從物業、后勤到藥品、耗材和器械采購，逐步整合城市公立醫院后勤管理體系。[28]規劃醫院的物流管理，可提高內部運行效率和外部談判能力。不斷創新、拓展和優化基礎運行管理與服務內涵，以技術創新帶動管理創新，以管理創新促進服務創新，不斷提升醫院運行保障工作效率和效果；運用集團化思維對城市公立醫院后勤進行專業化、精細化管理，降低運行成本。積極推行全面預算管理和全成本核算，健全財務報告和財務信息公開制度；全面落實醫療服務和財務信息社會工作制度，向社會公開的醫療服務信息和財務信息。

4.5 強化醫院績效考核，推動醫院可持續發展

4.5.1 專科發展與院長年薪掛鉤

績效考核為醫療機構的指揮棒，將專科發展考核結果與院長薪酬、任免及醫院工資總額、醫保支付、醫院評審評價等掛鉤，調動全體員工尤其是院長參與改革的積極性，可有效推動醫院專科發展工作的落實。強化政府對專科發展情況的考核管理，在公立醫院管委會領導下組成考核組，依據專科發展考核指標逐項進行核查，對專科建設實行滾動制管理考核。由相關領域專家對醫院DRGs績效、臨床水平、專科能力、床位資源、科研進度、人才培養、成果轉化等方面作出全面評價[30]，以作為考核城市公立醫院專科規劃落實情況的決策依據。

4.5.2 考核醫保基金地域與病種流向

醫保是醫院持續發展的重要收入來源。同時，醫院憑能力將醫保基金留在本地，是人民對當地醫療水平的肯定，達到實現分級診療的目的。因此，應積極探索醫保基金地域、病種流向的合理比例，基于歷史地域、病種流向考核醫保基金回流情況，考核醫保基金在基層、市域內、市域外的流向情況以及分析醫保基金病種流向情況，把考核與分析結果反饋政府與衛健委部門，提出存在問題和改進意見，以考核促進醫院醫療水平的全面提升。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。