2016年—2019年某院662例送檢傷口分泌物病原菌分布及耐藥性分析

蔡曉娜，江海洋，王 鵬，韓永紅

傷口感染臨床上經常發生，主要由于外傷或手術使皮膚和黏膜的完整性遭到破壞，同時由于手術前后對傷口消毒不規范與患者自身抵抗力較弱，進而導致機體防御能力減弱，有近10%的創傷或手術患者出現術后感染情況。近年來，院內傷口感染的發生率呈逐年增高的趨勢，由于抗生素的廣泛應用，傷口感染病原菌的分布、種類及對藥物的敏感性也不斷發生變化，成為臨床控制與治療傷口感染的難題，因此，監測傷口感染細菌的構成與耐藥性，對臨床選擇藥物具有重要價值。同時標本的采集質量間接的影響感染細菌藥敏結果的準確性，因此該研究對662例傷口分泌物標本涂片結果進行分析，同時對分離的304株病原菌種類分布和耐藥性進行回顧性分析，以供臨床用藥參考。

1 資料與方法

1.1材料來源2016年1月—2019年1月筆者所在醫院臨床科室送檢的住院患者傷口分泌物標本共計662例，包括男486例，占73.0%，年齡43～91歲；女176例，占27.0%，年齡20～85歲。剔除重復分離菌株。

1.2儀器與試劑采用日本三洋MCO-15AC CO2培養箱37℃進行培養，疑似厭氧菌感染采用GENbag厭氧產氣袋進行培養；采用法國生物梅里埃公司的ATB全自動微生物分析儀進行鑒定和藥敏試驗，藥敏板條及輔助試劑購買于梅里埃診斷產品上海有限公司，手工藥敏紙片購于英國 OXOID公司；哥倫比亞血瓊脂、麥康凱培養基及巧克力培養基均由英國OXOID公司產品提供；采用日本OLYMPUS光學顯微鏡進行涂片鏡檢觀察。

1.3菌種分離鑒定及藥敏試驗臨床醫師對傷口分泌物取材并及時送檢，采樣前對傷口進行清創并用生理鹽水沖洗。檢驗過程中嚴格按照《全國臨床檢驗操作規程（第4版）》將傷口分泌物標本接種于血瓊脂培養基、麥康凱培養基及巧克力培養基，置于培養箱培養至少24 h，同時涂片進行革蘭染色鏡檢觀察，挑取陽性標本單個菌落，采用全自動微生物分析儀進行細菌鑒定及藥敏試驗。

1.4質控菌株大腸埃希菌ATCC25922；銅綠假單胞菌 ATCC27853；陰溝腸桿菌ATCC700323；金黃色葡萄球菌 ATCC25923；糞腸球菌ATCC29212。

2 結果

2.1傷口分泌物陽性標本病原菌種類分布及涂片鏡檢送檢的662例標本中，303例無菌生長，304例分離出病原菌，陽性率為45.92%。其中革蘭陽性球菌 116株 （38.2%），革蘭陰性桿菌 183株（60.2%），革蘭陽性球菌中主要以金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌為主，而凝固酶陰性葡萄球菌中表皮葡萄球菌和溶血葡萄球菌多見；革蘭陰性桿菌主要以陰溝腸桿菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌為主；真菌3株（1%），結果見表1。陽性標本革蘭染色結果顯示有107（35.2%）例白細胞＞1+/HP；查見細菌共217（71.4%）例；查見吞噬現象共計49例（16.1%），結果見表 2。

表1 傷口分泌物培養細菌分布及構成比

2.2主要革蘭陽性球菌的藥敏試驗結果革蘭陽性球菌中凝固酶陰性葡萄球菌21株，其中耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）19株占90.5%；紅霉素誘導克林霉素耐藥試驗（D-試驗）陽性7株（33.3%）。金黃色葡萄球菌79株，其中42株為MRSA 菌株占 53.16%；D-試驗（+）10個（12.7%）。腸球菌屬中耐高濃度氨基糖苷類腸球菌 （HLAR）9株（64.3%）。葡萄球菌屬和腸球菌屬均對利奈唑胺、萬古霉素耐藥率均為0。奎奴普丁-達奴普丁對葡萄球菌屬也表現出很高的抗菌活性，對青霉素、紅霉素、苯唑西林的耐藥率均較高；腸球菌屬對紅霉素、利福平、四環素耐藥率均較高。見表3。

表2 662例傷口分泌物標本培養與鏡檢結果比較（例）

2.3主要革蘭陰性桿菌的藥敏試驗結果陰溝腸桿菌與大腸埃希菌對阿米卡星、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南耐藥率較低，肺炎克雷伯菌與大腸埃希菌產ESBLs比例分別為58.33%和50%。鮑曼不動桿菌除對多黏菌素E全敏感外對多種抗菌藥物表現為多重耐藥且耐藥率均較高。銅綠假單胞菌對妥布霉素耐藥率為12.5%，其次為阿米卡星、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦，見表4。

3 討論

外傷導致的傷口感染在臨床是比較常見的，送檢的662傷口分泌物標本經培養、鑒定檢出304例陽性標本，陽性檢出率為45.92%，與國內相關文獻報道接近［1，2］。 其中革蘭陰性桿菌占 60.2%（183/304），革蘭陽性球菌占38.2%（116/304），與文獻報道較為一致［3］。該研究檢出率前六位的細菌從高到低依次為金黃色葡萄球菌、陰溝腸桿菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌，與有些文獻報道不完全一致［4，5］，一方面可能與地區差異、不同的臨床分布有關，研究樣本大部分來自于病房，以創傷顯微外科、血管科、胸心外科、燒傷科、骨科為主；另一方面該研究結果與文獻報道不一致之處為凝固酶陰性葡萄球菌所占比例明顯減少，主要原因為該實驗室將培養結果、涂片結果及與臨床溝通后綜合考慮，發現部分標本在留取前未進行清創而是直接采集表面壞死組織送檢，因為開放性標本受炎癥組織周圍皮膚、黏膜的常居菌污染的可能性較大，對于以凝固酶陰性葡萄球菌為主的55例標本未進行藥敏試驗，按照標本被污染處理。

表3 主要革蘭陽性球菌對常用抗菌藥物耐藥性（%）

表4 主要革蘭陰性桿菌對常用抗菌藥物耐藥性（%）

對傷口分泌物標本進行革蘭染色鏡檢能夠有效評價標本質量，再結合培養結果及臨床溝通可一定程度提高檢驗結果的準確性，同時還可以增加厭氧菌感染的檢出率，相似文獻很少有傷口分泌物中培養厭氧菌的報道［6-9］，該研究中發現兩株厭氧菌，給臨床醫師用藥提供了很大幫助。陽性標本革蘭染色結果顯示有107（35.2%）例為合格標本（白細胞＞1+/HP），一方面是由于臨床存在標本采集不規范造成，另一方面可能由于采樣大多為拭子取樣，可能沒有采集到正確位置。鏡檢查見細菌共217（71.4%）例，另有87例沒有鏡檢出細菌，但通過與臨床溝通與培養結果綜合考慮，繼續做鑒定及藥敏試驗。

近些年，國家連續出臺了關于合理使用抗生素的相關文件，也對不合理使用抗生素的行為加大了的懲治力度，面對如此嚴峻的形勢，還是有很多醫院對抗生素的合理使用不夠重視，使得多重耐藥菌株及產酶菌株數量在逐年增加［10，11］。此次對筆者所在醫院調查分析顯示，產酶菌株占比也較高，其中產ESBLs的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌分別為58.33%和50%，與相關文獻報道接近［12-14］。耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌 （MRCNS）與金黃色葡萄球菌（MRSA）分別占90.48%、53.16%，兩種產酶菌株對青霉素類、頭孢菌素類、單環β-內酰胺類抗生素均耐藥，很大程度上縮小了臨床醫師對傷口分泌物感染患者的用藥范圍，為治療增加了難度，同時該次回顧性分析中未發現對萬古霉素、利奈唑胺耐藥葡萄球與菌腸球菌，因此，唑烷酮類和糖肽類抗菌藥物仍是治療葡萄球菌屬和腸球菌屬尤其是重癥感染時的最好抗菌藥物，尤其利奈唑胺在治療皮膚軟組織感染、治療耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）相關的感染時比萬古霉素有更好的療效［15，16］。非發酵菌中的鮑曼不動桿菌多重耐藥情況嚴重且呈持續上升趨勢，同時大多數鮑曼不動桿菌本身有形成生物膜的能力，可以明顯提高細菌的耐藥性［17］，給臨床治療帶來非常大的困難，該次分析顯示鮑曼不動桿菌除對多黏菌素E全敏感外，對哌拉西林/他唑巴耐藥率最低為36.84%。

由于抗生素的廣泛使用和產酶株逐年增加，使得傷口感染的患者久治不愈，生活質量下降。患者在接受診治時，應根據藥敏結果合理使用抗生素，因此尋找到真正的感染菌與提供正確的藥敏結果尤為重要，結合該研究分析結果顯示規范的標本留取、準確的判斷標本質量、及時有效地臨床溝通對判斷培養菌是致病菌或定植污染菌有重要的作用，直接影響臨床的用藥及患者療效，同時間接影響病原菌的耐藥譜，給臨床的經驗用藥帶來負面影響。