耐碳青霉烯類腸桿菌的臨床分布及危險(xiǎn)因素分析

陳 婷，朱 蕓

碳青霉烯類抗菌藥物具有廣泛的抗菌譜、良好的抗菌活性及穩(wěn)定性，被認(rèn)為是治療革蘭陰性菌感染，尤其是產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺（Extended-spectrum β-Lactamses，ESBLs）及高產(chǎn)AmpC酶革蘭陰性菌感染的最后一道防線［1，2］。近年來，隨著碳青霉烯類抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，對(duì)碳青霉烯類藥物耐藥的腸桿菌科細(xì)菌分離率逐年上升，導(dǎo)致患者的治療變得十分困難，住院時(shí)間延長，且病死率高［3，4］。該研究分析耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌（CRE）的臨床分布特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素，為臨床防治CRE、降低細(xì)菌耐藥率提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料采用回顧性分析筆者所在醫(yī)院2018年1月—2018年12月2268例進(jìn)行標(biāo)本送檢患者的臨床資料。其中男1270例（56.10%）、女998例（44.00%）。患者來源科室：重癥監(jiān)護(hù)病房334例（14.73%），普通外科 245例（10.80%）、骨科 204例（8.99%）、神經(jīng)外科 186例（8.20%）、其他外科 260例（11.46%）、呼吸內(nèi)科 187 例（8.25%）、神經(jīng)內(nèi)科146例（6.44%）、內(nèi)分泌科 68例（3.01%）、其他內(nèi)科236例（10.41%）、兒科 300例（13.22%）、急診科 35例（1.54%）、婦產(chǎn)科 67例（2.95%）。

1.2方法檢測樣本包括引流液、創(chuàng)面滲出液、血液、膽汁、分泌物、尿液等，嚴(yán)格參照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》采集標(biāo)本并進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，利用VITEK2-compact全自動(dòng)微生物鑒定儀 （法國梅里埃公司）和配套的革蘭陽性藥敏卡分別進(jìn)行細(xì)菌分離鑒定和藥敏試驗(yàn)。

1.3統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 CRE患者臨床科室分布2018年1月—12月分離出CRE 87例，共分布在19個(gè)科室，其中大部分來自于重癥監(jiān)護(hù)室，為27例（31.03%）、其次為兒科16例（18.39%）、神經(jīng)外科11例（12.64%）。詳見表1。

表1 CRE 患者臨床科室分布

2.2標(biāo)本種類分布臨床分離的CRE菌株主要分離自痰標(biāo)本為53例（60.91%），其次是尿標(biāo)本21例（24.13%）及分泌物7例（8.05%）。詳見表2。

表2 CRE標(biāo)本種類分布

2.3CRE菌株分離結(jié)果從送檢標(biāo)本中分離出肺炎克雷伯菌31例 （35.63%），大腸埃希菌28例（32.18%），黏質(zhì)沙雷菌7例（8.04%），陰溝腸桿菌7例（8.04%），產(chǎn)酸克雷伯菌6例（6.9%），產(chǎn)氣腸桿菌4例（4.6%），雷氏普羅威登斯菌 2例（2.2%），居泉沙雷菌1例（1.1%），液化沙雷菌1例（1.1%）。

2.4耐藥性分析藥敏結(jié)果顯示，CRE菌株對(duì)替加環(huán)素耐藥率最低 （1.6%），其次為阿米卡星（12.5%），大于70%的抗生素有頭孢哌酮/舒巴坦（89.5%），阿莫西林/克拉維酸鉀（92.9%），厄他培南（96.6%）。

2.5CRE感染的危險(xiǎn)因素分析通過對(duì)87例CRE感染的患者的危險(xiǎn)因素分析發(fā)現(xiàn)，手術(shù)患者、危重癥監(jiān)護(hù)室入住、住院時(shí)間≥30 d、抗菌藥物使用可能是CRE感染的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。詳見表3。

表3 CRE感染患者與對(duì)照組比較（例）

3 討論

研究結(jié)果顯示，耐藥腸桿菌科細(xì)菌以肺炎克雷伯菌及大腸埃希菌為主，各占35.63%及32.18%。CRE感染以呼吸道為主，占59.77%。87例CRE感染患者主要分布在重癥監(jiān)護(hù)室27例 （31.03%）、兒科16例（18.39%）、神經(jīng)外科11例（12.64%）。嬰幼兒的呼吸道非特異性及特異性免疫功能均較差，該次調(diào)查發(fā)現(xiàn)兒科CRE感染患者基本為1歲以下的肺炎患兒，嬰幼兒屬于特殊群體，可以使用的抗生素較成人有限，治療上比成人有難度。在CRE感染的治療上尚缺乏相關(guān)研究，但有報(bào)道提示幼兒使用多黏菌素其腎毒性和神經(jīng)毒性發(fā)生率較成人低，認(rèn)為多黏菌素在幼兒中使用較為安全［5］，故針對(duì)幼兒CRE的感染可根據(jù)藥敏結(jié)果和患者情況進(jìn)行治療用藥的選擇，并根據(jù)治療效果進(jìn)行調(diào)整。ICU和腦外科的部分患者會(huì)進(jìn)行呼吸機(jī)等有創(chuàng)操作，因此一旦患者免疫力下降，就容易引發(fā)感染。臨床應(yīng)重點(diǎn)對(duì)ICU、兒科、神經(jīng)外科進(jìn)行CRE防控。

藥物敏感試驗(yàn)顯示，CRE對(duì)替加環(huán)素及阿米卡星的耐藥率為1.6%及12.5%。而對(duì)頭孢哌酮舒巴坦、阿莫西林克拉維酸鉀、厄他培南的耐藥率分別為89.5%、92.9%、96.6%。患者感染CRE后 ，對(duì)頭孢哌酮舒巴坦、阿莫西林克拉維酸鉀、厄他培南等藥物的敏感性不佳 ，并且容易產(chǎn)生耐藥性。有研究顯示，替加環(huán)素在體外對(duì)產(chǎn)KPC酶和金屬酶的腸桿菌科細(xì)菌具有100%抗菌活性［6］，建議結(jié)合臨床情況采用替加環(huán)素、阿米卡星等CRE敏感的抗生素實(shí)施治療。

通過CRE組與對(duì)照組單因素對(duì)比分析，手術(shù)患者、重癥監(jiān)護(hù)室入住、住院時(shí)間≥30 d、抗菌藥物使用是CRE感染的危險(xiǎn)因素。Calfee［7］發(fā)現(xiàn)無癥狀的定植患者和健康的醫(yī)務(wù)人員可作為傳染源的重要儲(chǔ)菌庫，手術(shù)患者及重癥監(jiān)護(hù)室的患者抵抗力低、免疫力差、通常患者都會(huì)有呼吸機(jī)、導(dǎo)尿管等侵入性操作，且患者住院時(shí)間長，接觸傳染源的機(jī)會(huì)變得更多，極易引起感染。

醫(yī)院應(yīng)在控制感染的同時(shí)，提高醫(yī)務(wù)人員的院內(nèi)感染意識(shí)及做好手衛(wèi)生的依從性。宣傳教育在控制 CRE的暴發(fā)中也起著關(guān)鍵作用，醫(yī)院感染控制科應(yīng)加強(qiáng)知識(shí)宣教和培訓(xùn)力度，以降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)CRE 的發(fā)病率［8，9］。 對(duì)臨床檢測確定為 CRE 菌株的患者，要早匯報(bào)、早隔離，減少交叉?zhèn)魅荆⑶乙M(jìn)行重點(diǎn)的監(jiān)測［10］；對(duì)全院各科室細(xì)菌耐藥情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測，這些措施都有助于減少CRE菌株的流行播散［11］。

該研究還存在一定的不足，該研究是一次回顧性分析，未對(duì)患者進(jìn)行隨訪，尚無法判斷CRE感染對(duì)于出院后患者的轉(zhuǎn)歸影響。在未來研究中應(yīng)擴(kuò)大標(biāo)本量，提供更多有效參考。