慢性病患者主要照顧者三級隨訪精準認知干預的效果

趙艷君，肖雪青

慢性病患者治療周期較長，傳統的健康教育成功率為5%～10%，患者出院后自控意識逐漸衰弱［1］，出院后對醫囑依從性的程度與主要照顧者的認知水平有一定的關系［2］，為了提升慢性病患者主要照顧者的認知水平，筆者所在醫院對慢性病患者主要照顧者開展了三級精準認知干預模式，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1研究對象采用隨機抽樣法選取2018年1月—2018年6月在平頂山某醫院出院的慢性病患者主要照顧者200名，隨機分成2組。納入標準：（1）主要照顧者知情同意，簽署知情同意書；（2）無交流障礙，智力狀態量表評分≥7分。

1.2研究工具

1.2.1 慢性病相關知識的調查問卷 內容包括慢性病患者主要照顧者對慢性病相關知識的認知和態度等30個條目，均為選擇題（每題4個選項、每個選項賦予不同的分值），主要照顧者根據實際情況作答，內容包括慢性病原因及其相關因素、用藥事項、生活因素、活動范圍、飲食習慣、社交事項、心理狀況等。經7名慢性病專家對該問卷（均為副高以上職稱）內容進行審核評議，效度為0.735，經預實驗 （由20人組成的小樣本），該表內部一致性ɑ為 0.682～0.831。

1.2.2 滿意度調查量表 參考楊秀麗等［3］設計的患者滿意度調查表，該表信度分析0.895，信度系數較高［4］。

2 隨訪系統的建立

2.1三級隨訪系統的設計成立專家小組，組員12名，副主任醫師及以上職稱5人（神經內分泌科、消化內科、心內科、呼吸內科、骨關節科各1人），副主任護師及以上3人，高級工程師3人，信息管理員1人。成員組的醫師與護師采用頭腦風暴法構思隨訪系統，高級工程師、信息管理員采用PDCA管理工具不斷完善系統、制作軟件，經三級醫院預實驗，隨訪軟件流暢、便捷。

2.2成立三級隨訪小組建立一個隨訪小組，有組長、副組長、秘書、組員組成。組長有主管護師職稱以上的護士擔任，負責事務處理；副組長、秘書按照患者出院醫囑，定期與患者聯系，提醒主治醫師按時隨訪，并及時與社區、家庭主要照顧者及時信息溝通，社區醫師自愿參加，具體流程見圖1。

圖1 三級隨訪小組工作組成圖

2.3制定三級隨訪流程慢性病患者出院，秘書按照出院醫囑發布隨訪信息，同時上傳患者病歷，社區服務站收到通知后相關醫師查看隨訪事項并審閱、補充相關項目，初審完畢，確認；三級醫院隨訪小組秘書看到信息及時通知相關醫師復審相關隨訪項目，對新增的隨訪內容備注出添加原因及注意事項，完畢后提交；家庭主要照顧者收到信息，做好隨訪安排。具體流程見圖2。

圖2 三級隨訪流程圖

2.4研究方法對照組主要照顧者按照常規的出院隨訪機制，試驗組給予精準的三級隨訪干預，按照三級隨訪系統，每天隨訪系統APP會推送主要照顧者需了解的相關慢性病知識，每周兩次的經驗交流，照顧者之間可以交流，也可以與隨訪系統內的醫務人員交流。為減緩主要照顧者長期看護的心理壓力，每2周開展一次心理疏導，對主要照顧者暴露出來的問題按照三級隨訪機制層層干預。分別于隨訪后1個月、3個月、6個月對兩組進行認知問卷測試。

3 結果

3.1兩組主要照顧者認知狀況評分出院時兩組主要照顧者認知評分沒有差異（P＞0.05），出院1個月、3個月、出院 6個月差異具有顯著性（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組主要照顧者認知狀況評分（x±s，分）

3.2患者對兩組主要照顧者的滿意度兩組患者在出院時、出院1個月、3個月、6個月對主要照顧者進行滿意度調查，出院時、出院1個月差異無統計學意義，出院3個月、出院6個月統計學差異具有極顯著性。見表2。

表2 患者對兩組主要照顧者的滿意度

4 結論

4.1三級精準隨訪有利于提高慢性病患者主要照顧者的認知水平由表1可知主要照顧者在出院時兩組認知水平無差異，隨著隨訪時間的延長，兩組的差異性越來越明顯，試驗組自我管理能力越強，表明該組主要照顧者的一般狀況越好。研究結果與國內同類型的研究結果相似［5］。這可能與該軟件注冊簡單，可以安裝到手機或電腦上，就像瀏覽微信一樣簡單，可及時了解相關信息和知識有關。有研究［6］指出，利用有效的網絡技術正確指引能促進患者健康，為健康干預提供便捷的交流平臺；也可能與三級醫院、社區人員的有效隨訪、及時干預有關，通過不同層級的指導，為主要照顧者提供更合理、有效的護理方案，對照顧者以及患者的身心健康都有至關重要的作用。

4.2三級精準干預有利于提高慢性病患者的滿意度水平由表2可知，應用該隨訪軟件3個月后患者滿意度明顯提高，兩組滿意度差異具有顯著性，這可能與主要照顧者應用該軟件后與上級醫師有效溝通有關，也可能與及時了解到專業相關信息，提高了照護水平，降低了患者的安全風險有關，慢性病主要照顧者在能足不出戶接受到上級醫師的照護建議，對患者的滿意度的提高有一定的積極作用。有研究表明［7］，目前衛生信息缺少共享，該軟件的應用有利于把上級醫療機構的檢驗標準與社區醫療單位共享，能讓主要照顧者積極、及時地了解信息，共享信息對基層醫療機構與上級單位接軌起到一定的推動作用，對促進醫患和諧的發展起到積極的作用。

目前國內常見的隨訪方式為電話隨訪［8］，有時因醫師工作忙碌隨訪不規律，往往帶有隨意性，該三級精準隨訪軟件由專人負責，醫護一體、通力合作，能減少隨意性。慢性病已成為影響居民健康的主要疾病，對慢性患者主要照顧者的認知進行干預在一定程度上就是對患者的干預，該干預方法的實踐為臨床對慢性病患者的管理提供一定的參考和依據。