板層角膜移植術聯合快速角膜膠原交聯治療難治性真菌性角膜潰瘍

黃金榮，萬春泓，王雪林，何良飛，江宏冀

0引言

隨著角膜移植技術的不斷提升,板層角膜移植術(lamellar keratoplasty，LKP)成為真菌性角膜潰瘍首選手術方式，LKP 具有眾多優點，主要包括供體材料來源相對廣泛、手術安全性高、術后排斥反應發生率低及內皮功能衰竭等并發癥少等[1]，與傳統穿透性角膜移植術 (penetrating keratoplasty，PKP) 相比具有顯著優勢，但仍存在術中切除真菌病灶不徹底易導致復發的風險，有研究證明核黃素紫外線角膜交聯具有滅活微生物的效應，機制在于紫外光照射核黃素產生的光化學反應及核黃素本身非特異性光化學反應均可抑制RNA 或 DNA復制,使病原微生物的RNA失活[2-3]，同時核黃素與紫外光反應產生大量的活性氧可有效避免紫外光對角膜內皮、晶狀體、視網膜造成損傷[4]。王若馨[5]研究證明紫外線 A 核黃素角膜膠原交聯術(corneal collagen crosslinking，CXL)可減緩菌絲在活體角膜中的生長速度，降低侵入深度,對真菌性角膜炎組織中的 MMP-9 有明顯抑制作用，從而減輕其對角膜基質膠原組織的溶解破壞。眾多研究者在實驗研究及臨床應用研究方面證實經典核黃素角膜交聯抗真菌取得較好效果[6-9]，但對快速角膜膠原交聯(acelerated corneal collagen crosslinking,A-CXL)在抗真菌作用方面鮮見報道，本研究觀察LKP術聯合A-CXL治療難治性真菌性角膜潰瘍的臨床效果，以便于為臨床治療提供指導。

1對象和方法

1.1對象選取2017-01/2018-11在江西醫專一附院眼科就診的手術治療真菌性角膜潰瘍患者18例18眼，納入標準：患者經過共聚焦顯微鏡發現孢子或菌絲，角膜刮片檢查鏡下可見菌絲或培養證實真菌生長，患者經1wk左右抗真菌藥物治療效果不佳，病情未改善或繼續擴大。其中男12例12眼，女6例6眼，年齡25～65(平均32±5.4)歲。病程8～45(平均 24.50±3.65) d。患者有植物性眼部外傷或眼部手術后長期使用抗生素史。手術前進行病灶真菌刮片及培養，結果為鐮刀菌8眼，曲霉菌7眼，青霉菌1眼，鏈格霉孢菌2眼，病灶浸潤深度情況: <200μm 5眼，200～400μm 7眼，401～500μm 6眼。6眼潰瘍直徑范圍在6～8mm之間,12眼直徑范圍>8mm。13眼前房積膿,深度為1～3mm。藥物治療1wk后無效患者行板層角膜移植聯合快速角膜交聯術進行治療。本研究經醫院倫理委員會批準，符合《赫爾辛基宣言》及相關倫理標準，詳細告知患者和家屬并簽署知情同意書。

1.2方法患者2%利多卡因與0.75%布比卡因等量混合液行球后阻滯麻醉，選擇比潰瘍面直徑大1.0mm環鉆進行植床制作,角膜剖切至1/2深度基質層，應用0.1%核黃素溶液(含20%葡聚糖T500 10mL、10mg核黃素-5-磷酸鹽)覆蓋角膜,每90s重復滴一次共浸潤10min。用BSS沖洗角膜。角膜及房水黃染滿意后采用紫外線交聯加固儀進行快速膠原交聯治療。照射參數：強度45mW/cm2,光斑直徑9mm,脈沖照射模式[脈沖照射間隔為(1s亮,1s暗)],共照射5min 20s,實際作用時間160s,獲得7.2J/cm2的總照射能量[10]。照射過程中使用核黃素溶液使角膜面保持濕潤，照射完畢后剖切植床至后部基質層，接近后彈力層，依據植床制作同種異體板層角膜植片，直徑比植床大0.5mm，厚度與植床相同，去除內皮與后彈力層,將板層角膜植片以10-0尼龍線對位間斷縫合至角膜植床。對于有前房積膿者使用0.05%伏立康唑沖洗前房，術后以抗真菌滴眼液那他霉素、兩性霉素B或伏立康唑滴眼液滴眼。

手術患者術后2h打開術眼滴藥,給予阿托品眼用凝膠散瞳,鐮刀菌術后局部應用那他霉素滴眼液每日4次持續1mo，曲霉菌、青霉菌或鏈格霉孢菌使用0.25%兩性霉素B滴眼液或1%伏立康唑每日4次持續1mo，術后15d開始在確定無明顯真菌復發情況下常規使用妥布霉素地塞米松滴眼液每天4次，妥布霉素地塞米松眼膏每晚1次，抗排斥藥物環孢素滴眼液每日2次，持續1mo，對重度排斥反應使用他克莫司滴眼液每天2次，持續1mo。視角膜愈合情況而定縫線拆除時間，一般3～4mo,若出現新生血管、排斥反應或縫線松動等情況可盡早予以拆除。用共聚焦顯微鏡觀察手術前后真菌菌絲及角膜各層的形態變化。術后隨訪6～28mo,觀察術后視力、角膜植片透明度的情況及真菌復發、移植片排斥、繼發性青光眼、并發性白內障等并發癥的發生概率和預后。

潰瘍治愈標準：角膜植床及植片2mo內無潰瘍復發，無前房積膿，角膜上皮愈合，植片逐漸透明或遺留少量瘢痕。

2結果

2.1潰瘍控制情況術后3眼出現反應性前房積膿，對積膿未行手術處理后自行吸收，通過一次手術治愈 18 眼，治愈率 100%。

2.2視力恢復情況術后裸眼視力較術前提高者 16眼(89%)，較術前視力不變者2眼(11%),其中裸眼視力在0.02～0.05者4眼,0.06～0.25者10眼,0.3～0.4者3眼,0.5～0.8者1眼。 矯正視力<0.3者3眼，≥0.3者15眼。

2.3術后并發癥情況所有患者術后1mo未見真菌復發，后期角膜移植片發生板層排斥反應3眼(17%)，給予他克莫司滴眼液及氯替潑諾滴眼液治療后恢復，繼發性青光眼 2 眼(11%)，給予降眼壓藥物治療后未見眼壓再升高，并發性白內障 3 眼(17%)，給予白內障摘除及人工晶狀體植入手術。

2.4手術前后對比及術后6mo角膜植片情況術前1d，右眼潰瘍灶擴大，邊界不清，出現前房積膿(病變深及深基質層)。LKP聯合A-CXL術后1d，患者眼瞼紅腫、結膜充血減輕，角膜植片輕度水腫。術后 1wk所有患者角膜植片上皮愈合，角膜透明度增加，房水清，眼痛、流淚、畏光等癥狀消失，潰瘍無復發。術后6mo，13眼(72%)患者角膜植片透明，植片半透明4眼(22%)，植片混濁1眼(6%)，視力不同程度提高, 見圖1、2。1 眼患者因角膜瘢痕嚴重，植片混濁，后改行穿透性角膜移植術。

3討論

真菌性角膜潰瘍是一種嚴重的可致盲性感染性角膜病，其發病機制尚不十分明確，臨床也缺乏廣譜、高效、低毒副作用的藥物，治療極為棘手，嚴重者需要摘除眼球。對藥物治療無效的真菌性角膜潰瘍需要行角膜移植術，包括穿透性角膜移植(PKP)術、板層角膜移植(LKP)術，但PKP術需要新鮮角膜材料較為難得，手術風險大，復發后真菌易進入眼內等特點使得其應用受限，LKP具有角膜材料相對易得，手術風險小，愈合后排斥反應發生率低等優點，該項術式無需進入前房,降低眼內組織術后感染的幾率,是難治性真菌性角膜潰瘍較好的治療方法[11-14]，但仍存在術中切除真菌病灶不徹底易復發的風險導致移植失敗進而需要PKP。

CXL可刺激成纖維細胞增生并使角膜膠原增粗,抑制真菌生長和炎癥反應,加速角膜修復。馬小倩等[15]對8例綜合藥物治療無效或效果欠佳的真菌性角膜潰瘍患者使用CXL法治療結果顯示：7 例病變深度在前中部基質層的患者術后潰瘍灶愈合;所有患者未見手術相關并發癥。郝兆芹等[16]對10只新西蘭白兔真菌性角膜潰瘍動物模型進行治療對照研究顯示：CXL治療鐮刀菌性角膜潰瘍療效顯著,安全性好。但傳統CXL存在照射深度有限、照射劑量低、照射時間長、患者術后刺激癥狀重、恢復時間長的缺點，對感染深及前中部基質層的角膜潰瘍患者療效良好，但對深及深基質層的角膜潰瘍患者療效欠佳，存在易復發的風險。

圖1共聚焦顯微鏡檢查手術前后情況A:術前角膜病灶區上皮組織缺損，大量炎癥細胞浸潤，大量團狀強反射，上皮基底層可見大量Langerhans細胞浸潤。B:術前中基質層可見絲狀強反射(菌絲)，基質細胞激化態表現，基質細胞層間斷可見強反射無細胞區。C:術前深基質層未見真菌菌絲，可見大量炎癥細胞浸潤及部分高反光樣沉積物。D: 板層角膜移植聯合快速角膜交聯術治療后1mo，角膜淺層至中層基質層大片無細胞反射區，掃描未見明顯菌絲結構，炎性細胞減少，瘢痕形成。E: 板層角膜移植聯合快速角膜交聯術治療后6mo，內皮細胞規則，未見形態、排列異常，未見明顯菌絲結構。

圖2LKP聯合A-CXL手術前后對比A:術前1d，潰瘍灶擴大，邊界不清，出現前房積膿(病變深及深基質層);B:術后7d，角膜植片中度水腫，角膜潰瘍灶無復發(病變深及深基質層者)；C:術后 6mo，角膜植片透明，水腫減退。

目前臨床使用的快速角膜膠原交聯術(45mW/cm2)(A-CXL)是一種新型的角膜交聯術，與傳統CXL相比，A-CXL采用高輻照脈沖式UV光，顯著縮短了治療時長，降低感染風險，減輕術后眼表炎癥反應，從而減少術后并發癥。其在延緩或阻止圓錐角膜的進展方面取得了較好的效果[10,17-18]。因此應用快速角膜膠原交聯聯合板層角膜移植術對深層真菌性角膜潰瘍的臨床效果值得觀察。

本研究中分析：(1)潰瘍控制情況顯示術后所有患者感染均得到了有效地控制，潰瘍無復發，表明經過角膜交聯后再角膜板層病灶切除，雙重保證了角膜組織中菌絲的去除。(2)視力恢復情況：術后近90%患者裸眼視力較手術前提高，并獲得了較好的矯正視力，但大部分患者裸眼視力較差，分析原因有如下：1)角膜散光較大，最高者達11D,與角膜植床與植片對合及縫線松緊程度相關，與致病菌種無關，部分未出現白內障患者術后屈光不正情況通過角膜松解切口、角膜激光手術或(和)TICL晶狀體植入得到有效解決，提示在以后的手術當中在積極控制感染的基礎上更要注重手術源性角膜散光的控制；2)角膜植床與植片層間愈合反應導致瘢痕形成，影響植片透明度，手術后在明確沒有真菌復發的情況下局部使用糖皮質激素眼藥水有助于減輕瘢痕形成。(3)角膜植片情況：裂隙燈檢查和共聚焦顯微鏡檢查未見明顯晶狀體或內皮細胞受損，未見其他層間積液、植片上皮延遲愈合、后彈力層穿孔、后彈力層褶皺等手術相關并發癥。由于角膜潰瘍導致角膜水腫，除局部病灶溶解變薄以外其他部位角膜厚度明顯增加，切除部分病灶后角膜厚度仍處于角膜交聯的安全閾值(325μm)以內[15]，術后未顯示內皮細胞失代償。所有植片未見真菌復發，后期角膜植片發生板層排斥反應3眼(17%)，程度較輕，給予糖皮質激素眼藥水及免疫抑制藥物滴眼液治療后恢復。(4)相關并發癥：主要并發癥為術后繼發性青光眼及白內障，分析原因在于：1)嚴重的炎癥反應使房水中炎癥介質增加，眼壓升高，加重晶狀體混濁程度；2)術后在明確真菌無復發的情況下使用糖皮質激素抑制角膜移植術后炎癥反應及排斥反應，長期使用易導致激素性青光眼及加重白內障發展。繼發性青光眼給予降眼壓藥物治療后未見眼壓再升高。(5)共聚焦顯微鏡檢查手術前后對比情況：術前可見角膜病灶區大量炎癥細胞浸潤及團狀強反射，上皮基底層可見大量Langerhans細胞浸潤，中基質層可見絲狀強反射(菌絲)，基質細胞激化態表現，基質細胞層間斷可見強反射無細胞區,深基質層可見大量炎癥細胞浸潤及部分高反光樣沉積物。術后1mo，角膜淺層至中層基質層大片無細胞反射區，掃描未見明顯菌絲結構，炎性細胞減少，瘢痕形成。術后6mo，內皮細胞規則，未見形態、排列異常，未見明顯菌絲結構，顯示了在組織結構上良好的效果。

本研究中LKP術聯合A-CXL療效顯著，它為綜合藥物治療無效的真菌性角膜潰瘍患者提供了一種新的治療方案，患者在藥物治療無效導致病灶擴大后及時手術，大大縮短了病程，減輕了患者痛苦,避免了病情進一步惡化導致眼球摘除的嚴重后果，臨床效果顯著,安全性高。該項術式具有材料來源廣、適應范圍廣、不易發生排斥等優點,可有效控制感染進展,降低板層角膜移植術后真菌復發率，提高患者的視力，改善患者預后。