放射狀角膜切開術后人工晶狀體屈光度計算的臨床觀察

朱珂珂，穆紅梅

0引言

放射狀角膜切開術(radial keratotomy, RK)的開展已有40余年的歷史，不少患者目前已經發生了白內障，需要行白內障手術治療，而人工晶狀體屈光度的計算仍是一個難點，目前國內這方面的文獻報道較少，已有的文獻報道[1-3]主要采用Han等[4]在2006年介紹的方法，選擇角膜中央直徑3mm區域最小K值，代入SRK/T公式計算，報道顯示計算結果仍有較大的偏差。目前我院應用Barrett True K在線計算公式對RK術后的白內障患者計算人工晶狀體屈光度，術后驗光取得了較滿意的效果，現將結果匯報如下。

1對象和方法

1.1對象選取2017-02/2019-02在我院確診為RK屈光手術后的白內障患者22例42眼，其中男8例16眼，女14例26眼，年齡43～60(平均54.40±5.54)歲，排除有其他眼部手術史、眼表和眼底病變、合并有其他眼病的患者。本研究目的已明確告知患者，并簽署知情同意書，獲得我院倫理委員會的批準認可。

1.2方法術前所有患者常規行IOL Master700和Pentacam AXL眼前節分析系統檢查，分別用兩種方法計算人工晶狀體屈光度：(1)傳統公式法：選取術眼角膜中央直徑3mm區域最小的前表面K值，采用IOL Master700測量所得眼軸(axial length，AL)值，登錄www.eyecalcs.com應用SRK/T公式計算，目標屈光度設為-1.0D；(2)Barrett公式法：登錄亞太屈光協會官方網站(www.apacrs.org)應用Barrett True K公式，選擇RK術后模式，采用IOL Master700測量所得AL、角膜曲率(keratometry,K)、前房深度(anterior chamber depth,ACD)值計算，目標屈光度設為-1.0D。所有患者均由同一醫師手術，采用角鞏膜緣切口行白內障超聲乳化聯合人工晶狀體植入術，均植入Rayner 970C或920H非球面人工晶狀體。術后3mo主覺驗光檢查術眼屈光狀態，并以等效球鏡表示,驗光均由同一醫師完成。以人工晶狀體1.0D折合于框架眼鏡0.7D為原則計算屈光誤差[5]，屈光誤差=植入的IOL度數+(驗光等效球鏡+1.0)/0.7-術前計算的IOL度數。

統計學分析：采用SPSS 22.0統計軟件進行分析，計量資料非正態分布采用中位數(M)和四分位數間距(P25,P75)對數據進行統計學描述，屈光誤差分析采用Wilcoxon符號秩和檢驗，誤差范圍百分比差異比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

術后3mo Barrett公式法屈光誤差中位數為0.35D，傳統公式法屈光誤差中位數為0.61D，Barrett公式法明顯低于傳統公式法，差異具有統計學意義(P<0.05)；屈光誤差絕對值比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

術后3mo傳統公式法屈光誤差在±0.5、±1.0、±2.0D的范圍的分別占21%、45%、90%，有4眼(10%)屈光誤差超過±2.0D；Barrett公式法屈光誤差在±0.5、±1.0、±2.0D的范圍的分別占31%、74%、100%，差異有統計學意義(均P<0.05)，見表2。

3討論

RK屈光手術后周邊角膜變得陡峭，中央角膜變得相對平坦，而IOL Master測量的曲率為角膜中央區域測量點前表面的平均值，比實際值偏大，用此K值按常規公式計算容易造成術后遠視的屈光狀態[6-8]。一些手術醫生根據臨床經驗在常規公式計算IOL屈光度的時候適當增加+2.0～3.0D，既減少了誤差又為患者保留了適當的近視，取得不錯的手術效果，對于規則RK手術刀口而言，此法較為實用，但是對于非規則RK刀口而言極易引起較大誤差。本研究中有18眼(43%)為非規則刀口，刀口表現長短不齊，深淺不一，無對稱性，詢問病史均為當年非正規醫療機構手術所致，這類患者在RK術后的患者中占了較大的比重，所以更加需要一種標準化和準確性較高的計算公式。

排除標準：①斜視（顯斜視）；②任何眼部器質性疾病，如白內障、上瞼下垂等；③伴有顱內疾病；④眼部手術史。

目前美國白內障屈光協會官網認可的RK術后人工晶狀體屈光度計算的方法主要有3種：Double-K Holladay 1公式, OCT-based公式和 Barrett True K公式，Double-K Holladay 1公式需要患者RK術前的角膜K值，這對國內絕大多數患者來說都無法核實。本研究中患者RK手術史范圍16～25a，無1例能找到原角膜手術病歷記錄。OCT-based公式需要特定的OCT設備，只有Barrett True K公式無特殊要求，僅需要目前的K、AL和ACD值即可。Ma等[5]對65例95眼RK術后的白內障屈光度計算應用上述3種公式比較，術后4mo三種公式的屈光誤差比較無差異，屈光誤差±0.5D范圍百分比分別為37%、37%、31%，屈光誤差±1.0D范圍百分比分別為67%、65%、63%，Double-K Holladay 1公式雖然在準確性上略微高于Barrett True K公式，但是由于需要術前K值，在實際應用中無法推廣使用。Canto等[9]對36例LASIK和10例RK術后的白內障患者對比后發現RK術后屈光誤差±0.5D和±1.0D的比例為14%、43%，LASIK組屈光誤差明顯低于RK組，我們認為目前屈光手術后還沒有一種計算方法能夠使屈光誤差準確度在±0.5D范圍內超過50%，RK術后對人工晶狀體屈光度的預測比其他類型的屈光手術更差。Wang等[10]對80例104眼LASIK/PRK術后的白內障患者觀察，OCT-based公式和 Barrett True K公式術后1mo屈光誤差在±0.5D的分別為68.3%、58.7%，屈光誤差在±1.0D的分別為92.3%、90.4%。本研究中Barrett True K公式術后3mo屈光誤差在±0.5D和±1.0D的分別占31%、74%，略高于Ma等[5]的研究，明顯高于本研究傳統公式法計算的21%、45%，顯示出了其較高的計算準確性，但是卻明顯低于Wang等[10]報道的LASIK/PRK術后的比率，且術后屈光誤差在±0.5D僅占31%明顯低于普通白內障患者，可能和RK的不規則切口有關，提示我們RK術后屈光度計算仍有較大的偏差，患者應用高端人工晶狀體需謹慎。另外由于RK手術的患者眼軸較長，文獻證實對于長眼軸和超長眼軸患者的屈光度計算Barrett Universal Ⅱ公式明顯優于SRK/T公式[11-13]，Barrett True K和Barrett Universal Ⅱ公式均來源于Barrett系列，應用近軸光線追蹤原理，屬于第五代人工晶狀體計算公式，其準確性已得到大家的公認。

表1 不同方式測量術后3mo屈光誤差比較 [M(P25,P75), D]

表2 不同方式測量術后3mo屈光誤差范圍比較 眼(%)

國內關于RK術后人工晶狀體屈光度的研究較少，僅有郭作鋒等[14]對Barrett True K公式和傳統SRK/T公式進行了對比，其中LASIK術后15眼、RK術后8眼，RK組術后3mo預測屈光誤差分別為0.43±0.99D(SRK/T)、0.94±0.92D(Barrett True K)，差異無統計學意義。分析與本研究差別的可能原因：(1) RK樣本量較小僅為8例；(2)屈光誤差計算方法不同，該研究將人工晶狀體計算公式預測屈光度-術后實際屈光度等同于屈光誤差，未考慮框架眼鏡和人工晶狀體屈光度的差異。

普通白內障術后2～4wk屈光狀態穩定[15]，但是RK角膜刀口會改變角膜力學結構，白內障手術有可能會引起原刀口的再次裂開，術后1mo不能完全愈合，因此我們選擇術后3mo屈光狀態完全穩定時驗光檢查。本研究在計算人工晶狀體屈光度時將目標屈光度設為-1.0D，考慮以下原因：(1)RK患者均為高度近視，術后預留一定程度近視符合患者生活習慣；(2)RK患者的屈光度計算仍會有誤差，保留一定程度近視可預防出現遠視屈光誤差。本研究所有患者術后均未出現遠視屈光狀態，提示其較好的計算精確性。

總之，應用IOL Master測量結果，選擇Barrett True K在線公式計算RK術后白內障患者人工晶狀體屈光度，預留-1.0D近視，可以達到較理想的屈光狀態，Barrett True K在線公式方便、實用。