閉孔疝的臨床診斷與外科治療

楊濤 曲世華

【摘 要】目的：探討閉孔疝的臨床特點、診斷方法及外科治療經驗。方法：回顧性分析2015年1月至2018年8月，醫院收治的6例閉孔疝患者的臨床資料，分析病例特點。結果：6例患者均痊愈出院。平均手術時間（77.5±29.2）min，術中平均出血量（42.5±30.9）ml，平均住院時間（11.5±2.4）d。1例術后切口脂肪液化，1例術后出現肺部感染，對癥處理后均愈合。結論：閉孔疝是臨床少見疾病，臨床誤診、漏診率極高，CT檢查可早期明確診斷。

【關鍵詞】閉孔疝;疝修補術;診斷;外科治療

【中圖分類號】R656.2【文獻標識碼】A【文章編號】1005-0019（2019）20--01

一、資料與方法

1.一般資料： （1） 基本資料：2015年1月至2018年8月， 醫院收治的6例閉孔疝患者行急診手術治療， 根據臨床表現、CT征象和手術結果， 對其資料進行回顧性分析。閉孔疝患者6例， 均為女性， 年齡66～89歲， 平均 （81.3±9.0） 歲， 患者均有多次妊娠 （3～5次） ， 體型均消瘦， 體質量36.0～62.0 kg， 平均 （50.7±9.6） kg， 體質量指數為 （20.37±3.86） kg/m2， 發病至手術時間為1～6 d， 平均 （3.2±1.7） d， 6例均為右側。（2） 臨床表現：6例均有急性腸梗阻癥狀， 其中腹痛以中下腹痛為主， 5例患者患側腹股溝內側有包塊， 5例伴有患側大腿內側放射痛， 3例患者伴有Howship-Romberg征陽性。（3） 術前檢查：4例患者入院前急診腹部X線檢查顯示整個腹部有小腸梗阻表現。6例患者術前腹部CT檢查小腸明顯擴張積氣、積液， 伴多個氣液平， 嵌頓于閉孔外肌和恥骨肌之間的大小不等腫塊， 疝囊內容物為嵌頓小腸， 表現為小腸壁水腫增厚， 小腸積氣、積液。其中5例于閉孔外肌和恥骨肌顯示低密度包塊。CT檢查提示閉孔疝繼發性腸梗阻 （圖1， 2）。

2.方法：本組6例均行急診手術治療， 取下腹部正中切口， 術中證實為閉孔疝。疝內容物均為小腸， 術中切開閉孔管內口的筋膜以松解嵌頓， 6例患者嵌頓腸管腸管壁均有不同程度的水腫、滲出， 均未發生壞死， 將嵌頓小腸觀察10 min， 確定嵌頓腸管血運恢復將其還納入腹腔， 游離、結扎疝囊， 荷包縫合閉孔內肌及閉孔筋膜， 封閉閉孔缺損。6例均只行單純修補， 未放置網片。

二、結果

6例患者平均手術時間 （77.5±29.2） min， 術中平均出血量 （42.5±30.9） ml， 1例術后切口脂肪液化1例術后出現肺部感染， 對癥處理后均愈合。6例患者均痊愈出院， 住院時間9～16 d， 平均 （11.5±2.4） d。6例患者出院后均隨訪， 隨訪時間為3～44個月， 平均 （19.5±14.7） 個月， 無疝復發。

三、討論

術前診斷閉孔疝， 難度較大， 臨床上， 患者以腹脹、腹痛、嘔吐等為主要表現， 其內容物多位于小腸腸壁。同時， 患者大腿內側與膝關節內側伴有局部刺痛、麻木與異常的感覺， 咳嗽情況下， 腹壓增加， 以上癥狀有所加重， 然而， 若髖關節位于屈曲、內收或內旋狀態下， 疼痛癥狀可得到緩解， 甚至消失， Howship-Romberg征 （閉孔神經痛） 陽性提示， 對診斷閉孔疝， 具有重要意義。同時， 肛門或陰道檢查， 若盆腔伴有觸痛， 或者表現為壓痛性腫塊， 為診斷閉孔疝， 提供可靠依據。如今， 腹部立位平片、超聲、疝囊造影和CT等， 均可用于診斷閉孔疝， 其中， 應用較為廣泛的是CT。Zhang等學者， 首次報道了CT早期診斷閉孔疝， 目前， 術前行全腹部CT平掃日漸成為診斷閉孔疝的“金標準”， 確診率高達80%。閉孔疝最常見的臨床癥狀是腸梗阻， 但既往多無手術史。由于早期表現可不典型， 同時由于老年病人反應遲鈍， 對痛覺不敏感， 還可能受基礎疾病的干擾， 容易延誤診治。與大多數腹壁疝不同， 由于疝囊被恥骨肌覆蓋， 閉孔疝較少有體表觸及包塊。Howship-Romberg征是因疝囊壓迫閉孔神經出現股內側或膝蓋內側疼痛， 當腹部用力， 大腿內收時可使癥狀加重。Hannington-Kiff征即大腿內收反射消失， 檢查方法為用食指在膝上5CM處越過內收肌， 用錘叩擊可見內收肌收縮， 但由于閉孔神經受壓， 患側內收肌反射消失。這2個體征均是閉孔疝較特異的體征， Losanoff等認為后者特異性更高。但陽性率各家報道不一， 低者僅為15%， 但高者則可達80%。此外， 在腹股溝韌帶下方皮膚發現有淤血對診斷也有一定的價值， 此為腸梗阻血性滲液逐層滲出所致。對于腸梗阻病人體檢時除常規檢查腹股溝區外， 建議行肛門指診， 以了解盆壁有無觸痛性腫塊， 協助診斷閉孔疝。在檢查方面CT及磁共振有較大的診斷價值， 特別是CT， 操作方便快捷， 目前應用較為普遍， 其表現為在恥骨肌和閉孔外肌之間或閉孔外肌的上、中束之間或閉孔內外肌之間可看到疝影， 且在疝影以上之腸管有腸梗阻征。Zhang等首次報道了CT可用于閉孔疝的早期診斷， 術前全腹部CT平掃已逐漸成為確診該疾病的“金標準”， 確診率高達80%以上。故建議對原因不明腸梗阻的高齡老年患者 （尤其女性） ， 常規行急診腹部CT檢查， 有利于提高閉孔疝的術前確診率， 從而降低病死率。

綜上所述， 對于老年瘦小體弱患者出現不明原因的腸梗阻時， 應及早行CT檢查以明確有無閉孔疝的發生， 早期確診， 及時手術， 提高治愈率。針對閉孔疝， 需及時給予臨床診斷， 采取切實可行的外科治療措施， 為患者生命安全提供保障， 減少并發癥， 控制死亡率。

參考文獻

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