圍產期靜脈血栓栓塞癥8例診治分析

祝平 余海云

妊娠期肺栓塞(PE)和深靜脈血栓形成(DVT)合稱為妊娠期靜脈血栓栓塞癥(PA-VTE).DVT的發生貫穿于整個孕期,發病高峰為孕晚期及產褥期,預防治療不及時可導致肺栓塞發生[1].PE是導致孕產死亡的第七大主要原因,占孕產婦死亡的9%[2].研究表明,肺栓塞經積極治療病死率可從40%降至1%[3].如何積極有效的DVT治療及預防肺栓塞的發生越來越受到產科、血管外科醫師的重視.現將本院收治的8例圍產期靜脈血栓栓塞癥病例資料進行回顧性分析,以探討圍產期合并靜脈血栓栓塞癥(VTE)的診治與預防措施.

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年1月至2017年12月本院共分娩8098例孕產婦,發生圍產期靜脈血栓栓塞癥患者8例,其中DVT 6例、DVT伴PE 1例、單發PE 1例.孕周28~42周,平均(35.8±3.62)周;年齡26~42歲,平均(31.6±3.28)歲;初產婦5例、經產婦2例,產前發生2例、產后發生6例,產后病例中包括陰道分娩后1例、剖宮產術后5例.產前發生的孕周分別為31+3周、35+5周.產后發生時間2~72h,產后2h發生1例,2~24h發生4例,24~72h發生1例.合并肥胖3例,妊娠期糖尿病2例,子癇前期2例,體外受精-胚胎移植(IVF-ET)3例.雙胎1例,單胎7例.VTE發生部位在左下肢4例(其中伴肺栓塞1例)、右下肢1例、雙下肢1例、盆腔血管1例、肺栓塞1例.有剖宮產病史1例,否認有血栓家族史.

1.2 臨床表現 主訴以小腿脹痛為主的4例、小腿腫脹為主的2例、以左側腰痛為主的1例.肺栓塞2例的主訴主要是胸悶、無明顯胸痛,其中1例在平產后2h突發胸悶、呼吸困難,而無下肢腫脹、疼痛、發熱等癥狀.查體:尺測患肢較健肢增粗約2~3cm,腓腸肌壓痛陽性.實驗室檢查:8例血液檢查示血小板、纖維蛋白生成增多,纖溶活性降低;凝血功能檢測D-二聚體定量4.07~45.5mg/L[參考值:≤28~34W(0.00~3.25mg/L),≥35W(0.00~3.5mg/L)];肺栓塞患者動脈血氣分析表現為低氧血癥.7例均通過彩超診斷,加壓彩超提示下肢靜脈內徑增寬、內有稍強回聲團,遠端靜脈可見強光點漂浮.2例肺栓塞CT肺動脈血管造影提示肺動脈腔充盈缺損.病例資料詳見表1.

表1 8例PA-VTE患者的病例資料

1.3 治療措施 診斷明確后給予一般治療、抗凝治療、下腔靜脈濾器置入等.一般治療:臥床休息、抬高患肢、適當使用利尿藥.抗凝治療:根據妊娠不同時期選用合適劑量的抗凝藥物.在此處理的基礎上,觀察患肢的腫脹、顏色、疼痛情況及胸悶、胸痛、呼吸困難、氧分壓等全身變化情況,結合妊娠不同時期決定進一步治療方案.

2 結果

產前2例在低分子肝素抗凝并行臨時下腔靜脈濾器(IVCF)置入等治療后行剖宮產終止妊娠,產后繼續肝素皮下注射,14d后取出IVCF,復查治愈.1例陰道分娩后2h發生PE,因發生突然、病情進展迅速,經心肺復蘇搶救后,肺動脈CT確診,給予抗凝等相關治療后治愈.剖宮產后發生5例,均采用一般治療和抗凝治療,其中1例因已伴發肺栓塞,為防止肺栓塞加劇行臨時下腔靜脈濾器置入,1例因肥胖、年齡38歲等高危因素,為防止肺栓塞發生行IVCF置入,治療后恢復良好.8例均未采用溶栓及取栓治療.

3 討論

3.1 PA-VTE預防 靜脈損傷、血流緩慢和血液高凝狀態是造成深靜脈血栓形成的三大因素,而孕產婦三種因素同時存在.雖然目前尚未明確哪種因素與PAVTE發生直接相關,但目前認為年齡(>35歲)、肥胖(體重指數≥30)、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病、雙胎妊娠、輔助生殖技術、有剖宮產史等是發生血栓的高危因素[4].因此,本院從2018年1月起對每個孕婦尤其有高危因素孕婦都進行危險因素、風險程度的評估.評估使用2015年英國皇家婦產科醫師學會指南中妊娠期及產褥期VTE的危險因素評分表,最后根據得到的累積分推薦不同的VTE預防措施.不同孕婦不同孕期區別對待,鼓勵產前能活動的患者多活動,臥床患者采用腓腸肌按壓1次/2h、下肢穿彈力襪等措施;產后包括采用剖宮產術后24h強行患者下床活動、術后6h拔除導尿管、鼓勵患者采用術后鎮痛等措施;對有血栓高危因素的孕婦采用療程為10d的術后低分子肝素預防性抗凝治療.療效評估有待進一步總結.

3.2 PA-VTE診斷 圍產期DVT患者主要以下肢腫脹、脹痛、不能下床走路為主訴,產科DVT患者肢體腫脹常與孕期本身浮腫難以區別,容易忽略,但單側發生DVT的患肢腫脹較健側更明顯,有些臨床癥狀表現不典型的患者,如不明原因的腹痛或腰痛應警惕DVT的發生,在本次病例中即有1例是以左側腹痛為主要表現的.從孕期發生的時間分布上分析,產后發病率(占62.5%)明顯高于產前,這與張穎[5]報道,產后VTE的發病率為產前的2~5倍相一致;從整個孕期分布分析,8例均發生在圍產期,這與DVT易發生于圍產期相一致.產后VTE發生的時間分析,2~72h,1例肺栓塞患者2h發作的臨床表現為呼吸困難,并且病情發展較快,要注意與羊水栓塞綜合癥相鑒別,因臨床表現相似,疾病進展快,如未作出及時診斷,就會延誤搶救時機,甚至為引起孕婦死亡.輔助檢查中下肢深靜脈超聲檢查是VTE的首選檢查方法,因敏感度、特異度高且無創,已逐步代替下肢深靜脈造影,據郎景和[6]報道,下肢血管加壓超聲檢查,診斷下肢近端靜脈血栓的敏感度為98%,特異度為95%,本次分析7例均通過彩超診斷.對疑似肺栓塞的患者,行CT肺動脈血管造影檢查是適合的,但對于基層醫院來說,由于設備條件的限制,推廣相對困難,更需要有經驗醫師來進行診斷.

3.3 PA-VTE治療 一旦確診需積極治療,治療包括一般治療、抗凝、下肢靜脈濾器、溶栓等,并根據不同孕期采用相應的方法.對于抗凝藥物的選用,需要考慮母親和胎兒雙方面因素,由于低分子肝素和普通肝素均不通過胎盤而作為推薦抗凝藥物,而低分子肝素使用簡單、效果似乎更好且安全性更高,作為優先選擇[7],在本院治療8例均采用低分子肝素鈣針,用量調節是根據患者的體重或監測血常規、凝血功能(D-二聚體、APTT)等相關檢查,2例因需要終止妊娠,防止因椎管內置管麻醉而導致增加血腫的風險,故在剖宮產前24h改用普通肝素,至分娩后12h,再用低分子肝素治療.產后5例選用華法林抗凝、3例選用利伐沙班抗凝治療.抗凝治療時間主要依據臨床癥狀消失,彩色B超檢查無復發后停止,8例療程均為3個月.下肢靜脈濾器能有效地阻止脫落的栓子隨血流進入周圍臟器,預防致死性肺栓塞的發生,但因安全及有效性的臨床試驗存在局限性,如何平衡需要更多的臨床證據[1].根據Salonen等[8]提出因產前需停用抗凝藥及分娩時因靜脈系統快速減壓導致血流動力學發生改變,可能造成栓子脫落,增加妊娠晚期及產褥期發生肺栓塞的風險.本次 4例采用了下肢靜脈濾器置入,產前2例,在征得患者及家屬同意后行置入術,1例是產后伴發肺栓塞,已發生輕度的肺動脈高壓,為防止肺栓塞加劇,取得家屬同意后行置入術,1例因肥胖(BMI=32.8)、年齡38歲等高危因素,為防止肺栓塞行置入術.全部為臨時性,14d后均順利取出.效果滿意,未出現相關并發癥.對導管直接溶栓治療,因增加出血風險與發生PE風險而未被AT-10指南推薦,全身溶栓治療因母親出血風險較高,對于不伴有低血壓的PE患者,建議先抗凝治療而非溶栓[7],所以對本次監測8例患者,因發現及時都未出現持續和嚴重的低血壓,故未進行溶栓治療.