軀體感覺刺激治療體覺性耳鳴的臨床觀察

任斐

體覺性耳鳴是一種通過軀體感覺系統、軀體運動系統或者視覺運動系統輸入的信號產生并改變耳鳴心理聲學特性的類型.研究發現這些患者常由于頭頸、下頜關節、上肢肩背等部位的肌肉緊張或者痙攣使軀體感受到刺激,這些肌肉將刺激的緊張壓力感知信號傳入中樞,并在耳蝸核匯聚串聯被中樞誤讀成耳鳴[1].臨床中,常遇患者訴頸部急性扭傷或長時用力張口拔除智齒等情況后出現耳鳴或耳鳴加重.有報道稱,體覺性耳鳴約占主觀性耳鳴的36%~43%[2].這一類型的耳鳴治療研究,國內尚不多見[3],而國際上從1999年便已開始[1].針對這類耳鳴亞群體,作者嘗試采用拉伸、姿勢訓練聯合耳部針灸的軀體感覺刺激綜合治療方案.

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據Sanchez 和Rocha提出的體覺性耳鳴診斷參考標準[4],需至少滿足下列條件之一:(1)明確的頭部或頸部創傷史;(2)耳鳴的發生與牙齒、下頜或頸椎的活動相關;(3)頭、頸部或肩胛帶的反復疼痛發作;(4)疼痛與耳鳴的一過性同步發生或加重;(5)休息、步行、工作或睡眠時不恰當的姿勢致耳鳴的加重;(6)白天或黑夜存在嚴重的磨牙癥.選取2015年2月至2017年12月間至本科就診的體覺性耳鳴患者61例,最終入組36例,其中雙側耳鳴9例.純音聽閾測試正常20耳,輕度12耳,中度9耳,重度3耳,極重度1耳.追溯病史,誘因軀體部位為頭頸部23例,下頜關節部8例,上肢肩背部5例.病程14d~2.5年.采用隨機數字表法分為治療組和對照組,治療組19例,對照組17例.治療組中男11例,女8例;平均年齡(33.42±5.34)歲;平均病程(1.25±0.24)年.對照組中男10例,女7例;平均年齡(36.29±5.58)歲;平均病程(1.12±0.30)年.兩組患者基本資料組間比較差異無統計學意義(P>0.05).納入標準:18~70歲;自愿加入本臨床試驗并簽署知情同意書;通過倫理委員會同意.排除標準:未曾使用耳鳴藥物治療,客觀性耳鳴,最近5年內接受過物理治療,服用能引起耳鳴的藥物者.

1.2 治療方法 針對治療組,以團體為單位采用拉伸、姿勢訓練、耳部針灸的軀體感覺刺激綜合治療方案.對照組將在實驗觀察期結束后進行相同治療.治療過程:共進行9次治療,每次治療包含3個部分,治療60min.3次/周,總治療時間為3周.這種對照觀察的方法是為了進一步排除可能存在的自愈效應.(1)拉伸頸部、下頜、肩關節:使肌肉負荷對稱,降低頸部和下頜的肌肉緊張.牽涉的肌肉包括三角肌的鎖骨外側段和肩峰部分、斜方肌的下部肌束、頭夾肌、頸夾肌、肩胛提肌和胸鎖乳突肌.受試者在同一康復治療師的指導下主動拉伸這些肌肉,拉伸運動時間需持續10s.對于顳下頜關節周圍的咬肌、顳肌、翼內肌和翼外肌,采用本體感覺神經肌肉促進療法PNF技術.(2)姿勢訓練:通過姿勢的矯正讓患者在保留拉伸效果的同時充分感受自己的身體.康復治療師指導患者依照解剖學系統地采用連貫的姿勢主動矯正身體每個部分.(3)耳部針灸:受試者取坐姿,由同一針灸醫師在雙耳的耳門、聽宮、聽會、翳風四個穴位進針,進行25min.穴位常規消毒,取0.30mmX40mm的一次性無菌毫針,按常規針刺,根據辨證分型行補瀉手法.

1.3 療效評定 于治療前、治療后1周及4周三個時間節點分別對兩組患者進行頸部活動度、脊椎曲度、耳鳴嚴重程度評估與療效評定、視覺模擬響度標尺評估.(1)頸部活動度測量:由同一名理療師測試頸部活動度,采用頸部活動量角器記錄受試者頸椎前屈后伸、左右側彎、左右旋轉時的活動范圍.采取坐位測量,取三次測量值的平均值.(2)脊椎曲度測量:采用脊椎測量尺用于姿勢測量,測量胸椎后凸角(C7-T12表示)與腰椎前凸角(T12-L5表示).使用記號筆在測量尺上依次標出C7、T12、L1和S2.保持測量尺的形態不變,將測量尺放置于坐標紙上,按照測量尺曲度,在內側緣畫下脊椎曲線,并按照測量尺上的標記,將C7、T12、L1和S2的位置依次標注于坐標紙上.使用直尺在坐標紙上進行測量.胸椎后凸角:L為從C7至T12連線的距離,H為曲線最高點與L的垂線的長度.腰椎前凸角:L為L1和S2連線的距離,H為曲線最高點與L的垂線的長度.最終結果為3次測量結果平均值.根據測量的結果,按照如下公式計算胸椎后凸角和腰椎前凸角:θ=4[ arc tan (2H/L)],H與L分別對應相應的長和高[5].(3)耳鳴程度評分法(TSS):由同一名聽力師采用劉蓬教授的耳鳴嚴重程度評估與療效評定參考標準進行評估[6].(4)視覺模擬響度標尺(VAS)(100分制):0分表示沒有任何干擾,100分表示干擾至極.由受試者自己移動標尺位置,量化自覺耳鳴擾人程度.

1.4 統計學方法 采用SPSS19.0 統計軟件.計量資料以(±s)表示,計數資料采用n或%表示.治療前各指標的組間比較采用成組t檢驗;各指標在各隨訪期比較采用重復測量分析,并對各隨訪期的變化的組內比較采用配對t檢驗,組間比較采用校正基線的協方差分析.P<0.05為差異有統計學意義.

2 結果

治療前,治療組與對照組的頸部活動度、脊椎曲度、耳鳴程度評分、視覺模擬響度標尺評分組間比較,差異無統計學意義(P>0.05).治療后1周及4周隨訪,治療組頸部活動度、脊椎曲度與對照組差異無統計學意義;但是耳鳴程度評分、視覺模擬響度標尺評分卻顯著降低,與對照組差異有統計學意義(P<0.05).治療后4周,治療組13例患者耳鳴程度降低1個級別以上(含1個級別),有效率為68.42%;而對照組僅2例,有效率為11.76%,治療組療效顯著優于對照組,差異有統計學意義(P<0.05).見表1.

表1 兩組患者治療前后的比較[分,(±s)]

表1 兩組患者治療前后的比較[分,(±s)]

注:與治療組治療前比較,*P<0.05;與對照組同時間比較,#P<0.05

組別 隨訪期 前后屈伸 左右側彎 左右旋轉 C7-T12 T12-L5 TSS VAS治療組 治療前 98.31±10.23 87.84±8.14 137.2±10.62 32.8±7.10 21.13±4.57 12.33±0.38 60.26±8.34治療后1周 102.18±8.53 91±6.45 140.97±9.58 31.0±6.45 20.74±5.01 8.97±0.50*# 46.01±10.33*#治療后4周 102.22±8.44 90±7.52 140.36±11.15 31.3±6.51 20.83±5.43 8.85±0.23*# 42.04±8.52*#對照組 治療前 97.27±9.85 88.63±7.59 135.63±8.60 33.84±5.32 20.95±6.32 11.97±0.41 62.71±8.64治療后1周 101.36±7.13 89.23±8.47 139.32±10.12 33.29±5.06 19.58±4.96 11.94±0.24 60.21±9.02治療后4周 102.57±5.98 90.72±8.24 140.38±8.11 32.95±6.12 19.36±6.45 11.20±0.19 61.22±8.17

3 討論

不同于受聽覺系統影響的耳鳴,體覺性耳鳴最重要的特點是受到非聽覺通路的病理影響,包括軀體感覺系統、軀體運動系統和視覺運動系統.本實驗的綜合治療方法嘗試激活頭頸部、下頜部和上肢肩背部,調節肌肉失衡與負荷不對稱,經過TSS和VAS的評估顯示患者的耳鳴癥狀得到顯著改善,并且可持續至治療后1個月.說明這些部位的肌肉對稱性及肌緊張度與耳鳴的程度間存在相關性.

許多動物實驗發現耳蝸核與頸椎、顳頜關節區域存在聯系.頸部與顳頜關節的軀體感覺信息通過傳入纖維傳遞至大腦,部分傳入纖維的細胞體位于背根神經節或者三叉神經節,故投射知中樞聽覺系統或者更有針對性的投向背側耳蝸核.這使得體覺系統能夠通過改變自發的節律,而不受聽覺刺激控制同步激活耳蝸核中的神經元、下丘或者聽覺皮質,從而影響聽覺系統.這樣,體覺系統能夠通過頸部或下頜肌肉組織有力的肌肉收縮改變耳鳴強度和特性.豚鼠的研究顯示,三叉神經節眼支/下頜支的電刺激,可以激活三叉神經節到耳蝸腹側核之間的解剖通路,激發耳蝸腹側核的神經元反應,興奮或抑制耳蝸背側中的神經元[7].這些動物實驗為此綜合治療方案提供了生理學基礎,由于肌肉收縮代表的是軀體感覺系統的興奮,聽覺系統和軀體感覺系統之間的解剖連接或許解釋了自主肌肉收縮對該類型耳鳴的影響.該綜合治療方法中的拉伸與姿勢訓練的軀體感覺信息位于背根神經節,耳部針灸的軀體感覺信息位于三叉神經節.本試驗的軀體刺激主要集中在上頸部與頭部,并取得了顯著的改善效果.提示神經解剖上,軀體和聽覺通路之間的連接在頭部水平更豐富.

本資料共進行合計9次的綜合訓練,在為期3周的時間內重復誘發耳鳴調節活動的練習.發現體覺性耳鳴患者的雙側聽力基本對稱,且以單側耳鳴居多.耳鳴匹配顯示耳鳴音調多集中在低頻,以250Hz居多.耳鳴匹配測試可初步了解耳鳴情況,然而,臨床研究顯示耳鳴的嚴重程度與其匹配的響度或音調指標并無一定聯系,而與杭州的某些精神心理測試指標及其他一些非聽覺問題有較緊密的關聯[8].因此,本資料未采用耳鳴匹配測試進行耳鳴療效的評估,而是利用視覺模擬響度標尺由患者自己更準確的評估主觀耳鳴響度,且采用100分制,其更具有現實的評估價值.

目前臨床中,耳鳴的病史詢問較少涉及軀體感覺刺激史,未來應對這一方面予以關注.另外,體覺性耳鳴的復雜性使該病需要多學科協同治療,包括有經驗的物理治療師和牙科醫生.未來,還可分別就引起軀體感覺性耳鳴的軀體部位進行專項大樣本的研究,進一步探究上頸部與頭部損失程度與TSS和VAS之間的關系.