三維陰道彩超與宮腔鏡檢查對不孕婦女宮腔異常的診斷價值比較

魯曉西 屠維維 陶紅

不孕癥是指一年內未采取任何避孕措施,性生活正常的情況下未受孕,臨床上分為原發不孕及繼發不孕,前者從未受孕,后者曾經懷孕后又不孕.近年來隨著社會生活壓力不斷增大、飲食不安全、環境污染等因素,導致該病發病率逐年上升,尤其女性生育年齡較易發生宮腔內病變,大部分可導致婦女不孕[1].臨床上廣泛采用陰道彩超和宮腔鏡檢查診斷宮腔內病變,其中陰道彩超操作簡便,可重復性強,但診斷準確率不如宮腔鏡,而后者雖是確診的"金標準",但操作復雜,且易引起生殖器官逆行感染[2].因此,為比較兩者對不孕婦女宮腔異常的診斷價值,現將2015年3月至2018年3月杭州市婦產科醫院收治的不孕婦女164例作為觀察對象,報道如下.

1 資料與方法

1.1 一般資料 不孕婦女164例,年齡23~45歲,平均(33.12±1.78)歲.其中原發不孕84例,繼發不孕80例;不孕年限2~12年,平均不孕年限(6.02±2.11)年,均在月經干凈后3~7d內行三維陰道超聲及宮腔鏡檢查.

1.2 檢查方法 (1)陰道超聲檢查:在月經干凈后3~7d內行三維陰道超聲,術前囑患者排空膀胱,取截石位,將彩超診斷儀探頭置入陰道內,在縱、橫、斜切等多個方位上,貼近陰道穹隆與宮頸表面,進行掃查,如有需要應結合腹部超聲.測量子宮左右徑、上下徑、前后徑、子宮內膜厚度,并觀察子宮形態,查看肌壁、內膜回聲情況;仔細檢查病變的部位、大小、形態、血供,及肌壁與內膜的關系,并觀察雙側附件區,測量雙側卵巢大小,記錄卵泡數目等.診斷依據參照《婦產科超聲診斷學》[3].(2)宮腔鏡檢查:在月經干凈后3~7d內進行宮腔鏡檢查,患者取截石位,消毒鋪巾后上窺陰器,將宮腔鏡置入宮腔,觀察宮腔形態、宮底、宮頸等部位,查看內膜形態、色澤、厚度,以及病變部位大小、血供及形態;退出宮腔鏡時觀察宮頸管內情況,以免遺漏:肉眼觀察無異常時,行內膜搔刮術;宮腔粘連時行粘連松解術;合并有內膜異常增生及內膜息肉時,行局部內膜摘除送病理檢查;內膜炎時病變部位取活檢;黏膜下肌瘤則需住院手術;子宮縱膈則暫時觀察.診斷依據參照《婦科內鏡學》[4].

2 結果

2.1 三種方法檢查結果分析 見表1.

表1 三種方法檢查結果分析[n(%)]

2.2 三維陰道超聲影像學表現及診斷價值 其中三維陰道超聲相比病理確診檢查靈敏度為59.0%,特異度為89.0%,準確度為65.0%,誤診率為11.0%,漏診率為41.0%,約登指數為47.0%,陽性預測值為95.0%,陰性預測值為38.0%,具體診斷價值見表2.其中子宮黏膜下肌瘤超聲表現為低回聲、邊界清晰、類圓形,肌瘤和宮腔之間常伴有三角形宮腔分離間隙,血流信號豐富,且周邊多見半環狀、環狀,內部見條狀彩色血流信號,見圖1.而子宮內膜息肉超聲表現為水滴狀,且內膜形態呈不對稱表現或宮腔線存在偏移,而內膜息肉接近蒂部超聲顯示條狀或點狀彩色血流信號,見圖2.

表2 三維陰道超聲診斷價值(%)

圖1 子宮黏膜下肌瘤

圖2 子宮內膜息肉

2.3 宮腔鏡影像學表現及診斷價值 宮腔鏡相比病理確診檢查靈敏度為80.0%,特異度為92.0%,準確度為83.0%,誤診率為8.0%,漏診率為19.0%,約登指數為72.0%,陽性預測值為97.0%,陰性預測值為57.0%,具體診斷價值見表3.子宮內膜息肉宮腔鏡影像學表現為宮腔內膜薄,局部充血,壁上見多枚息肉,最大直徑1.5cm,基底寬,見圖3.子宮黏膜下肌瘤宮腔鏡影像學表現為上段宮腔后壁可見一贅生物突出宮腔,基底部寬,與子宮肌層分界欠清,見圖4.

表3 宮腔鏡診斷價值(%)

圖3 子宮內膜息肉

圖4 子宮黏膜下肌瘤

3 討論

不孕癥婦女宮腔病變檢查應用最為廣泛的即為陰道超聲及宮腔鏡,其中三維陰道超聲可在3個互相垂直的平面上觀察子宮形態,立體顯示子宮外形、宮內膜、宮角和宮頸管的形態特征,可查出大部分子宮先天及后天異常;還可檢測卵泡發育、評估卵巢過度刺激、在超聲引導下取卵等,操作簡便、無創、快捷,且費用較低[5].陰道超聲對子宮內膜息肉、子宮畸形、黏膜下肌瘤等宮腔內病變檢出率較高,可直接在宮腔鏡下手術治療.但對于較微小的子宮內膜息肉經陰道超聲常難以發現,且受多種因素的影響檢出率有所差別,故某些病變仍需宮腔鏡檢查進一步確診.宮腔鏡可直觀、準確地查看宮頸管、宮底、宮腔、雙側宮角等多個宮腔內位置,超聲檢查顯示宮腔內異常、多次助孕失敗者,均需行宮腔鏡檢查進一步確定病因,并可直接處理病變,已成為不孕癥患者的首選檢查[6].

本資料結果顯示,所有患者的宮腔內病變,以內膜息肉檢出率更高,其次是宮腔粘連、宮腔畸形等病變.子宮內膜息肉是子宮內膜腺體及纖維間質局限性增生形成的隆起病變,可因反復炎癥刺激導致,本資料中經陰道超聲對子宮內膜的檢出率為25.61%,略低于宮腔鏡26.22%,前者價格便宜,可重復檢查,患者更易接受,但并不能直視病灶;后者雖可直視病灶,但可重復性較差,價格昂貴,而子宮內膜息肉常復發,故宮腔鏡檢查并不完全適用,因此不孕癥患者已確診為子宮內膜息肉者,術后隨訪可用陰道超聲檢查替代宮腔鏡檢查評估術后是否復發[7].宮腔粘連是由于子宮內膜受損導致宮腔全部或部分閉塞,導致患者不孕或反復流產的病變,診斷性刮宮、宮腔鏡檢查等宮腔內有創操作,是引起宮腔粘連的重要因素.本資料結果顯示,三維陰道超聲對于宮腔粘連的檢出率為9.15%,明顯低于宮腔鏡檢查的檢出率18.29%,考慮是因為宮腔鏡檢查可直視宮腔內形態及子宮內膜的情況,準確判斷宮腔粘連的程度及位置,同時在宮腔鏡下可分離粘連,使宮腔容積增大,提高妊娠率.但對于粘連術后的隨訪,仍優先選擇陰道超聲,防止因宮腔鏡有創操作導致宮腔損傷再次粘連.

宮腔畸形是指胚胎發育異常,經陰道超聲可清晰顯示子宮的輪廓、外形,立體感強,且對宮頸管的成像具有特征性;而宮腔鏡雖可對子宮腔內結構直視診斷,但無法了解宮腔外情況,無法明確子宮外形、輪廓,故無法區分畸形的類型,臨床上常聯合腹腔鏡,在直視宮腔內病變的同時,對子宮外形、輪廓也有清晰了解,已成為診斷子宮畸形的"金標準"[8].子宮內膜異常增生是指內膜的過度增生,多因雌激素大量刺激子宮內膜所致,陰道超聲的檢出率1.83%低于病理檢查后確診率3.05%,而宮腔鏡檢出率4.88%高于確診率,考慮可能是因為宮腔鏡僅能觀察形態,易將相似形態的病變誤診為異常增生,故對于子宮內膜異常增生,需在宮腔鏡檢查下鉗取活檢進行病理檢查明確病變性質.子宮黏膜下肌瘤大部分可經三維陰道超聲診斷,可顯示肌瘤形態,一般常作為首選,但宮腔鏡檢查可在直視下處理肌瘤,解除內膜壓迫,使妊娠率有所提高.

對于臨床診斷不孕癥的患者,均應常規行陰道超聲或宮腔鏡檢查,明確具體病變后給予相應治療,提高患者妊娠概率.本資料結果顯示,宮腔鏡對于宮腔內病變的總體診斷率高于三維陰道超聲檢查,宮腔鏡靈敏度、特異度、準確度均高于三維陰道超聲.但對于內膜息肉、內膜異常增生、內膜下肌瘤的診斷率,二者檢出率差異并不明顯,故對于以上三種病變,可將陰道超聲作為首選檢查,且術后隨訪可用陰道超聲替代宮腔鏡;宮腔粘連檢查首選宮腔鏡,但術后隨訪首選陰道超聲檢查;而子宮內膜異常增生、慢性非特異性子宮內膜炎、內膜結核等病變兩種檢查方法檢出率均不高,均需行病理檢查確診.