納米炭負顯影追加注射法用于甲狀腺癌手術中甲狀旁腺保護效果觀察*

趙雪云，李遠平，張英毅，祝 琴

（四川省樂山市人民醫院，四川 樂山 614000）

甲狀腺癌占全身惡性腫瘤的1%[1]，目前臨床多選擇手術治療，術中損傷甲狀旁腺造成其功能減退是手術常見并發癥，主要表現為低鈣血癥，出現手足麻木、抽搐等癥狀，嚴重者甚至發生心力衰竭和精神障礙[2]。如何保護甲狀旁腺功能已成為臨床研究重點。使用生物染料作為淋巴示蹤劑，對惡性腫瘤進行淋巴追蹤，可方便發現和清掃癌變區域淋巴結[3]。納米炭可作為淋巴示蹤劑，廣泛應用于胃癌、乳腺癌等的手術中[4-5]。本研究中探討了納米炭負顯影追加注射法用于甲狀腺癌手術中甲狀旁腺保護的效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：病理檢查確診為甲狀腺癌，需進行甲狀腺切除和（或）頸部淋巴結清掃術；術前實驗室檢查甲狀旁腺功能正常；無相關手術禁忌證。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者及其家屬均簽署知情同意書。

排除標準：低鈣血癥；嚴重凝血功能障礙；甲狀腺功能亢進；重要臟器嚴重衰竭。

病例選擇與分組：選取醫院2016年5月至2018年6月收治的擇期手術的甲狀腺癌患者100例，按入院單雙號順序分為對照組和觀察組，各50例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n=50）

1.2 方法

觀察組患者行氣管插管全身麻醉，取頸部后伸仰臥位，常規消毒，于胸骨上切跡沿皮紋作一弧形切口，切開皮膚、皮下組織和淺筋膜，在頸闊肌層下游離皮瓣，上下為甲狀軟骨上緣至胸骨柄，兩側至胸鎖乳突肌外側緣，切開頸白線和甲狀腺假被膜，探查并適當游離甲狀腺癌及可疑腺體，注意保護周圍淋巴管網；于甲狀腺上、中、下極注射納米炭混懸液（重慶萊美藥業股份有限公司，國藥準字 H20073246，規格為每支 0.5 mL ∶25 mg），注射藥物前回抽觀察有無回血以避免注入血管，各點注射量為0.1～0.2mL，注射完畢后以紗布適當壓迫，防止混懸液外溢，待納米炭被充分吸收后進行精細操作，避開未染黑區域；切除患側甲狀腺腺葉，并連同切除的黑染淋巴結一起送檢，待病理學檢查確診后行患側淋巴結清掃術，峽部甲狀腺癌行雙側腺葉切除+雙側Ⅵ區淋巴結清掃。對照組患者常規手術同觀察組，但不行納米炭負顯影追加注射。

1.3 觀察指標

記錄手術時間、術中出血量和術后住院時間。分別于術前1 d和術后1 d抽取患者清晨空腹靜脈血各3 mL，常規分離血清，采用全自動生化分析儀檢測血清鈣離子（Ca2+）、甲狀旁腺素（PTH）水平。記錄患者中央區和側頸區淋巴結清掃數目，記錄淋巴結轉移情況。觀察患者不良事件發生情況。

1.4 統計學處理

采用SPSS 22.0統計學軟件分析。計數資料以率（%）表示，行 χ2檢驗；計量資料以表示，行t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

結果見表2至表5。

3 討論

手術是甲狀腺癌根治方法，甲狀腺次全切除術或全切除術是當前常用術式，對于伴有淋巴結轉移的患者，應同時進行淋巴結清掃。盡管手術治療可最大限度地切除甲狀腺腫瘤，但術中易損傷甲狀旁腺，若被誤切，則會引起永久性甲狀旁腺功能減退，預后不佳。熟知甲狀旁腺解剖結構，術中仔細區別甲狀旁腺及其供血血管可減少誤切，但某些時候肉眼無法區別淋巴結、甲狀旁腺和脂肪組織，不確定性大[6]。通過染色法區別甲狀旁腺是臨床研究熱點，亞甲藍染色是較常見的染色法，但有報道顯示其易將周圍組織一同染色，會造成淋巴結殘留，且具有放射性[7]，故不推薦為首選方法。

表2 兩組患者手術指標比較（X ± s，n=50）

表3 兩組患者血清Ca2+及PTH水平比較（X ± s，n=50）

表4 兩組患者頸部淋巴結清掃及轉移情況比較（n=50）

表5 兩組患者不良事件發生情況比較[例（%），n=50]

納米炭混懸液主要成分為納米級炭顆粒，直徑僅為150 nm，淋巴趨向性較好，可進入毛細淋巴管，并被巨噬細胞吞噬，繼而聚集滯留于管內，致使淋巴結染黑變色[8]。由于毛細血管直徑過小，納米炭顆粒無法進入，故周圍組織不會被染黑。當向腫瘤組織注射納米炭混懸液后，黑染的甲狀腺和其周圍黑染淋巴結顏色與未被染黑的甲狀旁腺顏色發生鮮明對比，術者可較好地辨認并保護甲狀旁腺。且納米炭對機體無明顯毒性作用，安全性相對較高[9]。

本研究結果顯示，觀察組手術時間、術中出血量和術后住院時間與對照組均無顯著差異，與湯國軍等[10]的研究結果一致，表明納米炭負顯影追加注射法對手術指標不會造成明顯影響。觀察組中央區和側頸區淋巴結清掃數目均顯著多于對照組，淋巴結轉移率與對照組無顯著差異，提示納米炭負顯影追加注射法淋巴示蹤效果好，能提高淋巴結清掃數目。這與劉寧等[11]的研究結果相符。患者手術前后血Ca2+和PTH水平的變化可反映甲狀旁腺功能改變情況，本研究中觀察組術后1 d血Ca2+和PTH水平均顯著高于對照組，且甲狀旁腺誤切、一過性血清鈣降低、低鈣血癥和暫時性血PTH降低發生率均顯著低于對照組，說明采用納米炭負顯影追加注射法可有效保護患者的甲狀旁腺，減少并發癥發生。

綜上所述，納米炭負顯影追加注射法用于甲狀腺癌手術中甲狀旁腺保護臨床效果較好，有助于清掃淋巴結，并減少甲狀旁腺誤切、低鈣血癥等的發生。