某院2016年至2018年門急診麻醉藥品用藥分析*

2019-11-14 11:49:48黃忠華黃富宏

中國藥業 2019年22期

黃忠華，陳靜，黃富宏

（揚州大學附屬醫院藥劑科，江蘇揚州 225001）

麻醉藥品是臨床用于緩解癌性疼痛和其他劇烈疼痛的首選藥，但具有潛在的成癮性。為加強麻醉藥品的管理，保證合理使用，世界衛生組織（WHO）提出在全球推行“癌痛三階梯治療原則”。我國相關部門也相繼出臺了《麻醉藥品和精神藥品管理條例》《麻醉藥品臨床應用指導原則》《癌癥疼痛診療規范（2011版）》等法規?，F統計并分析2016年至2018年某院西區門急診麻醉藥品處方情況，為麻醉藥品的合理用藥提供參考?，F報道如下。

1 資料與方法

收集某院西區2016年至2018年門急診麻醉處方5 396張，設計調查表，逐項統計處方中患者的基本情況（包括性別、年齡、疾病診斷）、藥品名稱、用法用量、使用時間等。

采用WHO推薦的限定日劑量（DDD）分析法，參考《陳新謙新編藥物學》（第18版）[1]及藥品說明書，確定各藥品的DDD值，并計算其用藥頻度（DDDs）。DDDs值越大，反映該藥被選擇的傾向越大。DDDs=總用藥量／該藥的DDD值。將藥物利用指數（DUI）作為藥物評價的動態判斷指標，DUI=DDDs／實際用藥天數。DUI＞1.0，說明醫師日處方量＞DDD，用藥不合理；DUI≤1.0，說明醫師日處方量≤DDD，用藥合理。

2 結果

2.1 患者基本情況

麻醉藥品處方分布情況見表1。3年間，該院西區門急診麻醉藥品處方共5396張，其中男性患者處方3522張，女性患者處方1 874張，男女比例為1.88∶1；患者年齡16～94歲，以老年（≥60歲）患者居多；使用人群以腫瘤患者為主（占93%以上）。

表1 2016年至2018年某院西區門急診麻醉藥品處方分布

腫瘤種類分布見圖1，其中肺癌（24.66%）、胃癌（14.01%）、食道癌（12.67% ）發生率位居前 3 位。腫瘤類型分布見圖2，其中消化道腫瘤（51.97%）、胸部腫瘤（28.80%）、婦科腫瘤（5.87%）發生率位居前 3 位。

圖1 2016年至2018年某院西區門急診麻醉藥品處方中主要腫瘤種類分布

2.2 麻醉藥品銷售金額及排序

此次調查涉及的麻醉藥品共6種，11個規格，3類劑型。由表2可見，3年間所用麻醉藥品金額位居前列的是嗎啡緩釋片、羥考酮緩釋片、芬太尼透皮貼劑。

圖2 2016年至2018年某院西區門急診麻醉藥品處方中腫瘤類型分布

2.3 麻醉藥品DDDs及DUI

結果見表3。3年間醫院麻醉用藥中嗎啡緩釋片（規格為30 mg）、羥考酮緩釋片（規格為10 mg）的DDDs始終位于前3位，符合《癌癥三階梯止痛指導原則》[2]提出的首選無創給藥途徑的要求。其中嗎啡緩釋片（規格為30 mg）用量呈逐年下降趨勢，而羥考酮緩釋片（規格為10 mg）用量呈逐年上升趨勢。

表2 2016年至2018年某院西區門急診麻醉藥品用量及金額排序

2.4 不合理處方分布

結果見表4。處方不合理率呈逐年下降趨勢，其中2016年不合理處方147張（7.72%），2017年為122張（7.05%），2018 年為 114 張（6.48%）。

3 討論

3.1 麻醉藥品使用人群基本情況

由表1可見，該院門急診麻醉藥品的使用人群主要為腫瘤患者，集中在60歲以上的老年患者，且以男性居多。這與張喬等[3]麻醉藥品回顧性調查的分析結果一致。由圖2可見，因肺癌而使用麻醉藥品的人次最多。肺癌是目前全球范圍內致死率最高的惡性腫瘤，在我國發病率也逐年上升[4]。

3.2 麻醉藥品規格變化

由表2可見，該院西區門急診麻醉藥品由2016年、2017年的11個規格（6種）降至2018年的9個規格（6種）。刪減了嗎啡緩釋片（規格為10 mg）和羥考酮緩釋片（規格為5 mg），主要是因為2016年、2017年這2種藥的用量相對于該種藥品的其他規格用量較少。究其原因，可能是因為絕大多數腫瘤患者在門診就診前已經過一段時間的住院治療，使用過阿片類制劑，此時小規格的藥品已不能滿足其需要。

3.3 主要麻醉藥品的使用分析

多種劑型嗎啡的針對性使用：嗎啡制劑是WHO推薦治療惡性腫瘤晚期疼痛的首選藥，并以各種嗎啡的消耗量衡量腫瘤患者疼痛控制程度。目前該院使用的嗎啡制劑有3個品種，普通片劑、緩釋劑、注射劑。嗎啡片是我國應對爆發痛的常用藥物，用于因基礎疼痛未得到控制所產生的疼痛加重，在歐洲指南中被作為強級別推薦[5]。嗎啡緩釋劑在2016年、2017年用量最大，其半衰期較長，每日給藥2次即可達到有效血藥濃度，且釋藥速度平穩，可有效控制疼痛。在該院西區門診處方中，醫師常使用嗎啡緩釋片+嗎啡片，前者用于基礎疼痛，后者用于爆發痛發作時緊急加服。嗎啡注射液大多數是夜班急診發給住院患者，用于緩解癌痛急性發作，以及冠心病、心力衰竭和外傷所致劇痛。

羥考酮緩釋片使用量逐年增加原因：羥考酮除與μ受體結合外，也與κ受體結合，κ受體興奮可減輕內臟痛，而不引起精神欣快、胃腸蠕動抑制和呼吸抑制作用，羥考酮的免疫抑制作用也弱于嗎啡[6]。2018年該院羥考酮緩釋片（規格為10 mg）的用量由2016年、2017年的第2位躍升為第1位，羥考酮緩釋片采用先進的控釋技術（38%即釋，62%緩釋），其口服吸收達峰時間明顯早于嗎啡緩釋片，吸收速率穩定性優于嗎啡，藥物達穩態血藥濃度后峰谷波動幅度也低于嗎啡，雖然兩者治療晚期惡性腫瘤重度疼痛的臨床效果相近，但羥考酮緩釋片起效更快，且便秘、惡心等不良反應發生率低，服用更安全[7]，故越來越受到患者和臨床醫師的青睞。

芬太尼透皮貼劑金額排序分析：3年間，芬太尼透皮貼劑金額排序始終居前3位，而其用量（貼）位于第6或第7位，可能與其單貼價格較貴有關。芬太尼透皮貼劑為新型阿片類藥物，可避免口服制劑的首過效應，其鎮痛作用是同劑量嗎啡的50～100倍，作用時間長達72 h，使用方便，尤其適用于吞咽困難、有嚴重胃腸疾病及便秘患者[8]。說明書中明確指出不應用于急性或手術后疼痛的治療，其藥物代謝動力學模型顯示，皮膚溫度升至40℃時，其血藥濃度可能會升高1／3，而患者化學治療后免疫力下降，很多會發生高熱狀況，導致芬太尼釋放增加，有抑制呼吸的風險。

表3 2016年至2018年某院西區門急診麻醉藥品DDDs及DUI值

表4 2016年至2018年某院西區門急診麻醉藥品處方不合理情況分布[例（% ）]

3.4 不合理處方分析

該院門診藥房設立專門的窗口發放麻醉藥品，專人發放。對麻醉藥品處方采取事前審核，發現不合理處方立即通知醫師進行修改。3年間，事前審核共發現不合理處方 383張（7.10%）。主要不合理原因：1）處方書寫不規范，如前記缺項嚴重，常漏寫患者具體的家庭住址，麻醉藥品門診病歷編號；處方正文部分，部分醫師常將磷酸可待因誤寫成硫酸可待因，將鹽酸羥考酮緩釋片簡寫成鹽酸羥考酮片，或用商品名開具處方。2）處方用量超規定天數，主要體現在阿桔片、可待因片、嗎啡片等普通片劑的使用超過《處方管理辦法》規定的7 d用量。3）用法用量不合理，緩釋片釋藥曲線平穩，峰谷比較低，每12 h 1次，每日2次即可達到有效的血藥濃度。部分醫師寫成q8h（8 h 1次），隨意增加阿片類緩釋制劑的使用次數，容易引起呼吸抑制。部分醫師將芬太尼貼劑的用法寫成 q3d（3 d 1 次），應改為 q72h（72 h 1 次），更合理。

3.5 爭議、有待商榷之處

2種長效制劑聯用是否合理：發現臨床存在2種長效制劑（嗎啡緩釋片+芬太尼透皮貼劑）聯用現象，查閱文獻未發現相關報道。通常，當發現1種麻醉藥品使用效果不佳時，應加大此種藥品的單次使用劑量，或換用另1種麻醉藥品。而聯用后無法判斷何種藥品起效，會不會引起不良反應的疊加，均有待觀察。

取藥間隔時間的爭議：《處方管理辦法》規定，門（急）診癌癥疼痛患者和中重度慢性疼痛患者開具麻醉藥品，控緩釋制劑每張處方不得超過15 d常用量，其他劑型每張處方不得超過7 d常用量。癌癥患者的個體差異較大，常用量難以把握。在計算取藥間隔時間時，是從上次取藥當天算到此次取藥當天，還是從上次取藥第2天算到此次取藥當天，亦或是從上次取藥第2天算到此次取藥第2天，尚無統一規定。建議出臺明確科學的標準，以便于廣大藥師參照執行。