基于HIMSS-7級標準的用藥錯誤和接近失誤分析*

柯 敏，王雨來，李紅橋

（鄂東醫療集團黃石市中心醫院，湖北 黃石 435000）

美國醫療信息與管理系統學會（HIMSS）是一家全球性的、以先進理念為基礎的非營利性組織，成立于1961年，其目標是通過信息化手段提高醫療機構的醫療水平。根據實現功能的不同，HIMSS的住院急診（EMRAM）標準部分將電子病歷應用水平分為8個等級[1]，HIMSS-7級是最高等級標準。我院于2017年12月順利通過HIMSS-7級評審，成為全國第9家獲此榮譽的醫院。國際醫療衛生機構認證聯合委員會（JCI）標準是全世界公認的醫療服務標準，適用于除美國以外需要進行認證的醫院，代表醫療機構服務水平和醫院管理的最高水平，同時也是世界衛生組織（WHO）認可的認證模式[2-3]。我院2015年4月高分通過JCI首次評審，并于2018年5月順利通過JCI復評。現對我院2018年發生的150例用藥錯誤和接近失誤事件進行回顧性分析，根據發生的錯誤環節及結果類型，探討防范用藥錯誤和接近失誤的有效措施。

1 資料與方法

選取醫院2018年全年院內自動化辦公（OA）系統中不良事件模塊下的處方錯誤，包括用藥錯誤和接近失誤的事件上報表單，以及護理系統通過不良事件上報的表單匯總，并進行分析。

利用PDCA循環法，根據JCI第六版最新標準將用藥錯誤和接近失誤進行重新定義，將患者在院內藥物使用過程中出現的任何可預防事件，導致用藥不當或受損定義為用藥錯誤；而發生在院內醫師從開具到藥師審核到護士調配及給藥整個過程的潛在不良后果，被員工及其他人員中途攔截而藥未用于患者的錯誤定義為接近失誤[4]。采用魚骨圖法從“人、環境、物、管理”4個方面分析原因，并鼓勵無責上報，因為只有落實通報反映實際存在的問題才能進行系統性改善。根據收集的數據，按發生錯誤的結果類型和責任人種類進行分析。

2 結果與分析

2.1 結果

結果見表1。

表1 2018年用藥錯誤和接近失誤分布（例）

2.2 分析

2.2.1 醫師處方錯誤

2018年的79例醫師處方錯誤每月分布見圖1，處方錯誤類型分布見圖2，其中藥品的用法用量和用藥途徑錯誤占比超過50%。為減少處方錯誤的發生，醫院在引入合理用藥系統后還引入了MDEX軟件，不僅可在醫師開具醫囑時彈框提醒，還方便醫師查詢，同時對多次發生類似錯誤的醫師進行合理用藥和處方權培訓，考核合格后予處方資格。同時，對藥師審方系統進行改進，對醫師開具的處方進行審核，并增加醫師與藥師的交互（采用IM軟件），以減少處方錯誤的發生。改進后（2018年6月）醫師處方錯誤數明顯減少，說明改進措施的成效明顯。

圖1 2018年醫師每月用藥錯誤和接近失誤分布

圖2 2018年醫師處方錯誤類型分布

2.2.2 藥師調配、審核錯誤

美國用藥安全研究所（ISMP）定義并歸類了“高警訊藥品”，為規范管理，我院根據《中國高警示藥品臨床使用與管理專家共識》制訂了高警訊藥品目錄，包括163種藥品。易混淆藥品是指一品多規、聽似、看似等容易造成用藥錯誤和接近失誤的藥品，高危藥品是因為使用錯誤而可能對患者造成嚴重傷害或致死的藥品。醫院通過改進信息化系統，在醫師開具醫囑時有彈框提醒，藥師在調配時有藥品掌上電腦（PDA）提示及護士給藥環節護理PDA提醒，以此盡量避免該類藥品的用藥錯誤和接近失誤的發生[5]。

2018年的32例藥師調配錯誤每月分布見圖3，錯誤類型見圖4，其中藥師調配錯誤高達78.15%。對于易發生錯誤的藥品，質控小組進行討論并上報藥事管理委員會，藥事管理委員會決定是否加入高警訊藥品目錄。對于一品多規、看似藥品，進行區隔存放，同一藥品不同廠家進行藥品標簽更換（加入廠家信息）。

為進一步防止藥品調配錯誤的發生，醫院在2017年11月HIMSS-7級評價前引入“藥品交接”PDA，每個藥品有唯一的貨位二維碼，對藥品的接收、調配及配送至病區的整個藥品流通過程進行全閉環管理，有效避免了藥品調配錯誤的發生。同時建立了審方中心，藥師對醫囑進行24 h審核，對審核有爭議的醫囑進行回顧性審核，醫囑必須經藥師審核合格后方能進行調配。

圖3 2018年藥師每月用藥錯誤和接近失誤分布

圖4 2018年藥師錯誤類型分布

2.2.3 護士給藥錯誤

2018年的37例護士給藥錯誤每月分布見圖5，錯誤類型見圖6。針對藥品給錯患者錯誤，醫院為護理人員配備移動護理PDA，并要求護士在給藥前掃描患者手腕帶核對信息，以便正確給藥。在移動護理PDA中還可查看醫囑執行情況，未執行醫囑和已執行醫囑界面均有顯示，同時在醫師開具新醫囑時有鈴聲消息提醒，避免護士進行手工轉抄轉錄。

圖5 2018年護士每月給藥錯誤和接近失誤分布

圖6 2018年護士給藥錯誤類型分布

對于護士調配錯誤和給藥時間延遲，醫院規定，所有靜脈滴注醫囑都應進入醫院靜脈用藥調配中心（PIVAS）集中統一調配，PIVAS每天都會按時排程，且藥品都會打碼顯示患者的基本信息，并有明確的給藥時間。

3 討論

文中將醫院2018年全年發生的用藥錯誤和接近失誤按發生類型分布進行深入分析，將醫師、藥師、護士的錯誤類型再進行深度分類分析，不同于黃夏薇等[6]及李麗莉等[7]的錯誤類型分布分析。醫院通過2次JCI評審、HIMSS-6級和HIMSS-7級評價及全國三甲醫院復審等評審來不斷“以評促改”加強質量改進，藥學服務水平不斷提高。

對系統性的問題采取系統改善，醫院在進行信息化HIMSS-7級評價期間對系統進行了改進，在醫師端開具處方時引入審方系統，審方系統中包含合理用藥監測系統支持，還有MDEX和IM軟件。醫師開具處方時有系統提醒藥品是否為高危、一品多規、易混淆藥品，對給藥途徑進行勾選，減少醫師因忙碌而出錯的概率。但對于藥品配伍禁忌的醫師處方錯誤，后期將對審方規則不斷進行維護。同時，在藥師端，藥品交接PDA從藥品上架到下架整個過程進行閉環監測。在護士端，護理移動PDA從藥品接收到患者用藥整個過程進行監測。通過這些系統性的改善來減少用藥錯誤和接近失誤的發生。

鑒于這些系統性的改善仍無法完全避免人為錯誤的發生，對于個別事件，下一步還將進行個案分析，不斷鼓勵全院人員發現問題并進行無責上報獎勵[8]。只有問題暴露，才能進行改進，堅持執行有效改進措施，解決發現的新問題，才能從根本上提高用藥質量，保證患者的用藥安全。