用藥指導(dǎo)對缺血性腦卒中二級預(yù)防用藥依從性和危險因素控制的影響*

周立東，程越朋，徐 萍，黎 明

（遼寧省大連市第五人民醫(yī)院，遼寧 大連 116021）

缺血性腦卒中（IS）發(fā)病率、病死率、致殘率高，早期預(yù)防和及時干預(yù)對疾病的治療和預(yù)后至關(guān)重要[1-2]。由于危險因素眾多，我國IS的年復(fù)發(fā)率高達(dá)17.7%[3]。因此，積極做好IS二級預(yù)防是降低其復(fù)發(fā)率和減少死亡結(jié)局的重要途徑[4]。《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2014》[5]為IS的二級預(yù)防提供了合理、科學(xué)的治療策略，規(guī)范了其用藥和治療。但由于IS患者用藥時間普遍較長，且隨著病情的恢復(fù)或個人文化水平、經(jīng)濟狀況等限制，患者院外長期服藥的依從性較低，增加了復(fù)發(fā)率[6]。本研究中以我院就診的急性IS患者為研究對象，觀察臨床藥師對其進(jìn)行用藥指導(dǎo)后的二級預(yù)防用藥依從性和危險因素的控制效果。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[7]缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡40～80歲；發(fā)病至入院時間在6～24 h。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者對研究知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：CT或核磁共振（MRI）明確為腦出血性病灶；短暫性腦缺血發(fā)作；其他嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)或周圍神經(jīng)系統(tǒng)疾病；其他嚴(yán)重感染和并發(fā)癥或精神疾病。

剔除標(biāo)準(zhǔn)：隨訪時間段內(nèi)因各種原因失訪或死亡。

病例選擇與分組：選取醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2015年1月至2017年12月收治的急性IS（包括動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死、腦栓死、腔隙性腦梗死、分水嶺腦梗死）患者203例，按隨機數(shù)字表法分為對照組（99例）和觀察組（104例），出院后6個月隨訪時脫落15例（其中9例無法聯(lián)系，6例死亡），按標(biāo)準(zhǔn)剔除15例，納入研究188例，其中對照組92例，觀察組96例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

兩組患者均詳細(xì)記錄其既往疾病用藥史、血壓及血糖控制情況、住院期間服藥情況，出院時參照美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分。出院用藥指導(dǎo)，兩組患者均由醫(yī)師根據(jù)患者病情予常規(guī)治療及指導(dǎo)其服用二級預(yù)防藥物，包括口服抗血小板藥物阿司匹林、硫酸氫氯吡格雷及聯(lián)用兩藥（雙抗），口服抗凝藥物華法林[根據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）調(diào)整劑量并維持INR在2～3]。口服辛伐他汀滴丸、阿托伐他汀片、瑞舒伐他汀片調(diào)脂、穩(wěn)定粥樣斑塊。給予鈣離子拮抗劑、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）及血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）類降壓藥。其中對照組5例患者和觀察組4例患者因腦梗死急性期血壓低于140／90 mmHg未予降壓藥，觀察組患者由藥師告知急性期過后需服用降壓藥將血壓控制在140／90 mmHg以下，并口服降糖藥及胰島素類藥物降糖。觀察組在此基礎(chǔ)上，出院時由臨床藥師對患者出院帶藥及服用方法進(jìn)行紙質(zhì)材料+口頭講解的用藥教育，即講解每種口服藥的治療作用及服用價值，服用方法（包括服藥時間、劑量、頻次及療程等），服藥注意事項（如降壓藥需晨起飯前服用，降糖藥阿卡波糖需與飯同服，胰島素需飯前15 min皮下注射，服用降糖、降壓藥過程中需間斷監(jiān)測血壓、血糖控制情況，以便調(diào)整服藥劑量等），特殊劑型藥物的服用方法（如禁止研碎、嚼碎服用的緩釋、控釋制劑等），服藥過程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及防范措施。并將上述內(nèi)容編寫成紙質(zhì)材料，交予患者保存，囑其按指導(dǎo)服藥。

1.3 觀察指標(biāo)

服藥后6個月由指導(dǎo)藥師對所有患者進(jìn)行電話隨訪，隨訪流程及內(nèi)容：1）詢問患者出院后康復(fù)情況，有無腦卒中再發(fā)情況；2）出院后二級預(yù)防用藥的服藥依從性，如抗血小板聚集藥物阿司匹林、硫酸氫氯吡格雷及抗凝藥物華法林是否按劑量服用，有無服藥劑量調(diào)整情況，他汀類調(diào)脂藥、降壓藥、降糖藥是否服用及目前血糖、血壓控制情況；3）服藥過程中有無不良反應(yīng)及發(fā)生后的處理措施；4）是否再次就診及就診原因。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析。計量資料以表示，行t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，行 χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表2至表6。

3 討論

目前已證實，規(guī)范的二級預(yù)防藥物治療能明顯降低復(fù)發(fā)的風(fēng)險，顯著改善預(yù)后，但前提是患者用藥依從性良好[8]。缺血性腦卒中患者出院后二級預(yù)防用藥的依從性隨時間延長呈逐漸下降趨勢[9]，我國缺血性腦卒中患者出院隨訪3個月后，仍繼續(xù)規(guī)律服用二級預(yù)防用藥的患者比例僅為63.6%[10]。我國已于2014年啟動了中國缺血性腦卒中二級預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)化治療（SMART）研究[11]，前期結(jié)果顯示，應(yīng)用這一治療體系有助于改善服藥依從性，但在改善預(yù)后方面未顯示出明顯優(yōu)勢。故有關(guān)IS二級預(yù)防用藥的依從性研究一直是腦卒中研究的熱點。

研究顯示，影響IS二級預(yù)防藥物治療依從性的因素眾多，歸納起來主要有醫(yī)師、患者及醫(yī)療體系等三方面因素[12-13]。其中，醫(yī)師因素主要是指醫(yī)師對患者服用二級預(yù)防藥物所進(jìn)行的及時、合理的指導(dǎo)與規(guī)范。患者由于年齡、受教育水平及經(jīng)濟能力等方面存在差異，且IS二級預(yù)防需要長期服藥，隨時間的延長、病情改善、重視程度逐漸降低等因素，其對藥物的依從性降低，此時醫(yī)師對患者的用藥指導(dǎo)尤為關(guān)鍵。魁學(xué)梅等[14]研究藥學(xué)干預(yù)對IS二級預(yù)防用藥的影響，將臨床藥師參與到臨床查房及治療方案制訂中，結(jié)果顯示，該措施可改善患者用藥依從性，但該研究尚未明確觀察其對各項危險因素的控制情況。IS發(fā)生的危險因素包括高血壓、脂代謝異常、糖代謝異常和糖尿病、吸煙、睡眠呼吸暫停等[15]。其中，高血壓是IS發(fā)生最重要的危險因素，膽固醇水平是導(dǎo)致其復(fù)發(fā)的重要因素，60% ～70%的IS合并糖代謝異常或患有糖尿病。

表2 兩組患者隨訪調(diào)脂藥服用依從性比較[例（%）]

表3 兩組患者隨訪降壓藥服用依從性及降壓效果比較[例（%）]

表4 兩組患者隨訪降糖藥使用依從性及降糖情況比較[例（%）]

表5 兩組患者用藥不規(guī)范及腦卒中再發(fā)人數(shù)比較[例（%）]

表6 兩組患者隨訪抗栓藥服用依從性比較[例（%）]

因此，醫(yī)師或藥學(xué)人員在對IS患者進(jìn)行二級預(yù)防用藥指導(dǎo)中，不僅要關(guān)注其服藥依從性，更重要的是要關(guān)注對相關(guān)危險因素的控制。基于此，本研究觀察了用藥指導(dǎo)對IS患者二級預(yù)防用藥的依從性及對危險因素的控制。抗血小板治療能有效降低IS患者嚴(yán)重腦血管時間的發(fā)生風(fēng)險，已作為常規(guī)抗栓治療成為二級預(yù)防的重要策略[16]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者出院后6個月隨訪時繼續(xù)服用抗栓類藥物的人數(shù)顯著高于對照組，提示由藥師提供用藥指導(dǎo)可提高患者抗栓藥的服用依從性。藥師通過全方位、系統(tǒng)地對患者出院后服藥進(jìn)行指導(dǎo)，一方面促進(jìn)患者正確服藥，同時也從意識上提高患者重視程度，可能是上述變化產(chǎn)生的原因之一。此外，出院后6個月時觀察組患者服用華法林及雙抗人數(shù)比例下降，服用阿司匹林比例增加，而華法林和雙抗的服用大多適用于病情較重且合并危險因素較多的患者。本研究結(jié)果提示，給患者提供用藥指導(dǎo)在提高依從性的同時，也能促進(jìn)病情恢復(fù)，減少聯(lián)合用藥，減輕經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

他汀類藥物可有效降低血膽固醇水平，已被作為心腦血管疾病二級預(yù)防治療的基本用藥。但部分患者因顧慮他汀類藥物的肝腎副作用而不能規(guī)律服藥[17]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者出院6個月隨訪時繼續(xù)服用他汀類藥物的人數(shù)明顯多于對照組，提示用藥指導(dǎo)也可提高他汀類藥物的服藥依從性。藥師規(guī)律指導(dǎo)可減少患者對于藥品不良反應(yīng)的恐懼心理，提高用藥依從性。對血壓、血糖的影響觀察顯示，觀察組患者出院6個月時堅持服用降壓藥及降糖藥患者比例、堅持監(jiān)測患者比例、血壓及血糖控制達(dá)標(biāo)患者比例均高于對照組，提示用藥指導(dǎo)不僅能提高IS患者降壓藥、降糖藥服用依從性，而且能提升患者血壓、血糖達(dá)標(biāo)比例，這與徐潔等[18]的研究結(jié)果相似。分析原因，一方面與IS患者對上述指標(biāo)的重視程度較單純高血壓、糖尿病患者更高有關(guān)，另一方面也與藥師用藥指導(dǎo)密切相關(guān)。通過向患者講解血壓、血糖監(jiān)測和目標(biāo)值管理，提高患者用藥依從性，有助于危險因素的控制。

此外，本研究中觀察了用藥指導(dǎo)對IS患者二級預(yù)防治療中常見問題的影響，如漏服或重復(fù)用藥、隨意增減劑量、隨意停藥、隨意更換藥品及IS再發(fā)等，結(jié)果顯示，接受藥師指導(dǎo)的患者上述不良事件發(fā)生的比例明顯低于對照組，提示用藥指導(dǎo)在提高患者用藥依從性的同時，可減輕不良事件發(fā)生，促進(jìn)安全用藥。

綜上所述，用藥指導(dǎo)可顯著提升IS患者二級預(yù)防治療服藥依從性，降低血壓、血脂、血糖及相關(guān)不良事件等危險因素的發(fā)生率，有助于改善預(yù)后。