兒童急性淋巴細胞白血病融合基因與預后的關系

曾曉辰，殷絲雨

（南京醫科大學附屬兒童醫院 檢驗科，江蘇 南京 210008）

急性淋巴細胞白血病（acute lymphocytic leukemia, ALL）占兒童急性白血病的75%～80%，在15 歲以下腫瘤患兒中的發生率高達25%，是常見的兒童惡性腫瘤之一[1-3]。2002年WHO 根據MICM 制定新的分型標準，將白血病染色體結構畸變以及融合基因作為其基本的診斷標準之一[4]。ALL 患兒在起病初期檢查發現提示預后差的多項指針，其中融合基因分型、免疫分型與危險度分型與患兒的治療及預后密切相關[5]。本文探討T 細胞型急性淋巴細胞白血病（T-ALL）和B 細胞型急性淋巴細胞白血病（B-ALL）融合基因檢出情況與患兒預后的關系，為危險度分級管理的改進提供實驗依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2014年1月—2016年1月南京醫科大學附屬兒童醫院新診斷ALL 患兒（診斷標準符合中華醫學會兒童ALL 診斷）中伴有白血病融合基因陽性的225 例。其中，男性118 例（52.2%），女性107 例（47.8%）；中位年齡5.7 歲（8 個月～15 歲），＜1 歲10 例（4.4%），1～＜10 歲204 例（90.7%），≥10 歲11 例（4.9%）。患兒定期化療登記，隨訪日期2014年1月—2017年12月。

1.2 危險度分層標準和治療方案

所有入組患兒均按照CCLG-ALL-2008 方案進行分組和治療[4，6]。

1.3 實驗方法

cDNA 合成分離骨髓單個核細胞，Trizol 一步法（美國Invitrogen 公司）抽取總RNA，采用通用逆轉錄引物將RNA 逆轉錄為cDNA（逆轉錄試劑盒、半定量PCR 試劑盒購自日本TaKaRa 公司）。采用融合基因特異性引物分別進行PCR 反應。進行PCR 反應的7項基因分別為TEL-AML1、BCR-ABL、E2A-PBX1、MLL-AF4、AML1-ETO、PML-RARα、CBFβ-MYH11。融合基因Hox11、SIL-TAL1和ETV6-RUNX1，由北京海思特醫學檢驗實驗室檢測。電泳分離PCR 產物用1.5%瓊脂糖凝膠電泳，掃描，攝片。免疫分型采用流式細胞術活細胞直接免疫熒光標記檢測。

1.4 統計學方法

數據分析采用SPSS 17.0 統計軟件。計數資料以頻數或百分比（%）表示，比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患兒一般情況

225 例ALL 患兒復發人數39 例。男性復發23 例，女性復發16 例。＜1 歲復發3 例，1～＜10 歲復發34 例，≥10 歲復發2 例。標危組ALL 51 例，全部是B-ALL患兒（T-ALL 按照CCLG-ALL-2008 方案分組直接進入中高危組）[4，6]，中危組ALL 91 例，高危組ALL 83 例。225 例ALL 中B-ALL 171 例，T-ALL 54 例。完全緩解（complete remission, CR）和復發情況見表1。

2.2 多重RT-PCR 融合基因檢測結果

225 例患兒融合基因陽性的B-ALL 與T-ALL 患兒預后比較見表2。B-ALL 中TEL-AML1基因復發率與T-ALL 比較，差異無統計學意義（χ2=0.999，P=0.317），B-ALL 中BCR-ABL基因復發率與T-ALL 比較，差異有統計學意義（χ2=4.563，P=0.033），B-ALL中E2A-PBX1基因復發率與T-ALL 比較，差異有統計學意義（χ2=4.073，P=0.044），B-ALL 中MLLAF4基因復發率與T-ALL 比較，差異無統計學意義（χ2=0.099，P=0.754），B-ALL 中Hox11基因復發率與T-ALL 比較，差異無統計學意義（χ2=1.875，P=0.171）。由于ETV6-RUNX1、SIL-TAL1、AML1-ETO、PML-RARα和CBFβ-MYH11基因陽性標本量太少，本研究暫不討論。

2.3 各組融合基因的檢出與患兒復發的比較

B-ALL 標危組TEL-AML1復發率與中危組比較，差異無統計學意義（χ2=0.388，P=0.533）；T-ALL 中危組Hox11復發率與高危組比較，差異無統計學意義（χ2=3.302，P=0.069）。由 于BCR-ABL和MLL-AF4基因按照CCLG-ALL-2008 方案分組直接進入高危組，差異無統計學意義（P＞0.05）。TEL-AML1中危組B-ALL 與T-ALL 復發率比較，差異無統計學意義（χ2=0.128，P=0.721），E2A-PBX1中危組B-ALL 與T-ALL復發率比較，差異有統計學意義（χ2=13.166，P=0.000），Hox11中危組B-ALL 與T-ALL 復發率比較，差異有統計學意義（χ2=4.167，P=0.041）；BCR-ABL高危組B-ALL 與T-ALL 復發率比較，差異有統計學意義（χ2=4.396，P=0.036），MLL-AF4 高危組B-ALL與T-ALL 復發率比較，差異無統計學意義（χ2=0.056，P=0.812）。見表3、4。

表1 融合基因陽性患兒的一般情況

表2 融合基因陽性的B-ALL 與T-ALL 患兒預后比較 例（%）

表3 融合基因陽性的相同免疫分型不同危險度復發比較 例

表4 中、高危組融合基因的檢出與免疫分型的比較 例

3 討論

ALL 是一組具有異質性的惡性血液腫瘤，是兒童白血病中常見的類型之一。其臨床治療方案按照CCLG-ALL-2008 方案進行分組和治療[7]。如今兒童的5年無事件生存率可達到90%[8]。本文中融合基因陽性的患兒復發率17.3%，因此，融合基因陽性患兒預后較差。并且在不同危險度分型和免疫分型之間患兒的預后情況有差異。

本研究數據顯示，＜1 歲組復發率30.0%，1～＜10歲組復發率16.7%，≥10 歲組復發率18.2%。3 組比較，＜1 歲患兒的治療預后差易復發，與文獻相符[9]。標危組、中危組和高危組患兒的復發率分別為5.9%、12.1%和30.1%，3 組比較差異有統計學意義，危險度越高越易復發。T-ALL 組54 例患兒復發13 例，B-ALL組171 例患兒復發26 例，兩組T-ALL 易復發，與文獻相符[2，10]。

融合基因的復發各有不同，TEL-AML1基因陽性在相同免疫分型不同危險度的復發患兒中，對治療反應良好，多見于標危組ALL，與文獻報道一致[11-12]。BCR-ABL基因陽性B-ALL 患兒的復發率明顯高于T-ALL，兩組比較差異有統計學意義，是本研究中B-ALL 復發最多的基因。說明實施相同的治療方案，T-ALL 組的療效好，B-ALL 組現方案無法達到其預期的完全緩解，現在多主張盡快進行異基因造血干細胞移植治療[7，13-14]。MLL-AF4基因突變為造血系統惡性腫瘤中常見的遺傳性改變，危險度分型直接進入高危組ALL，治療效果差，極易復發[15-18]。

有文獻報道[19]，E2A-PBX1基因陽性的ALL 患兒臨床癥狀兇險，治療效果不理想，復發率高。本研究數據顯示，E2A-PBX1基因陽性的B-ALL 患兒與T-ALL患兒比較差異有統計學意義。在中危組ALL中，2 種免疫分型的E2A-PBX1基因陽性的復發情況比較，T-ALL 免疫分型較高。同組的B-ALL 患兒復發情況分析結果低，與該文獻報道不一致。但是，T-ALL 患兒則與該文獻結果一致。因此對該融合基因陽性的T-ALL 患兒可以考慮開展個體化治療。

Hox11基因陽性在T-ALL 組不同危險度分型比較中，中危組ALL 患兒較高危組ALL 更易復發，兩組差異有統計學意義。考慮現方案對B-ALL 患兒效果佳，但該方案仍有改良空間，可以考慮根據基因不同免疫分型不同展開個體化治療。

由于統計中的融合基因陽性患兒主要為蘇皖一帶居民，不排除區域因素，部分患兒數量較少，不排除其特殊性，需進一步大樣本臨床病例驗證。ALL 的治療隨著臨床水平的不斷提升，緩解存活率得到升高，同時治療效果的要求也在升高。現在我國對ALL治療方案主要根據危險度分型制定，然而基因分型才是ALL 的生理學特征，和ALL 的生理學行為相關，根據基因分型開展個體化治療，有望取得更好效果。但是現在由于治療方案的限制，大樣本臨床研究的缺乏以及融合基因篩查的欠缺及未知的相關基因的存在[8，20]，導致基因指導治療開展困難。現按照CCLGALL-2008 方案進行分組和治療有效，結合基因分型一起指導ALL 的治療，相對應的治療方案將會更加完善，對患兒的無病生存時間，針對不同的融合基因采取不同個體化治療方案將會對臨床診療工作產生很大益處。